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住むべきでない所

カープ菊池選手が
また守備で素晴らしいプレーを見せたそうですね。
日本中の野球ファンが注目したことでしょう。
日本を代表するスター選手に成長してほしいですね!


タカタのエアバッグ問題ですが、
当方の車はホンダなので
この問題どうなっていくのか注視しています。
現時点で私の車に関係する話なのかどうか、よくわからないのです。
昨日、往診車両もスタッドレスタイヤに履き替えました。
ますます安全運転しなければいけません。
事故しないように用心しなくては。

火山については
蔵王で火山性微動が何度も観測されたそうです。
噴火しそうな感じですね。
ロープウェイやスキー場、温泉・旅館なども含め
「このエリアで観光業をおこなうことが安全なのか、
妥当なのか」

再検討されるべき段階だろうと思います。

日本には山岳地帯が多く、
火山もたくさんあります。
住むべきところと
住むべきでない所があります。
住むべきでない所がある、というのは
広島県内であっても同じことです。

ここに住み続けたい、とか
ここで商売を続けたい、とか
思われる方もおられるでしょうが、
危険な場所に住む自由、
危険な場所で商売する自由 は あるのか?
という話です。


福山みやげ
因島はっさくマーマレード
P1000251.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
岩手県、大分県、愛媛県で学級閉鎖が出ています。
愛媛県は地区により流行入りのレベルを超えました。
当方は、昨日 高齢者施設で最後に残っていた1名の
インフルエンザワクチンを接種おわりました。
全員、完了です。

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モルヒネ注射についての違和感2

小選挙区制度ですから
野党がバラバラで小党乱立していれば
与党は圧勝することが出来ます。
だから今解散、ということになります。
これに対抗するには
共産党も含め「反自民党」を作って
各地で1対1の戦いを挑めばよいわけです。
で、
選挙が終わってから
また小党に分かれて行けばよろしい。
比例区の人数振り分けは、各党の得票割合で決めて行けばよい。
誰かがこの「まとめ役」をすれば可能となる戦略なのですが
人材がおりませんかね。
こうした状況をまとめることが出来るのは坂本竜馬と認識しております。
現代に竜馬はいないのか・・・。



さて、
モルヒネ持続注射についての違和感その2です。

月曜日に
NHK プロフェッショナル仕事の流儀 で
在宅ホスピス医が出演されておりました。
で、
口から食事や薬の飲みこみが悪くなると
ほぼ全員に持続モルヒネ注射の登場です。

ものすごく違和感があります。
口から飲めなくなっても
薬の投与経路は注射の他にもまだあります。
貼り薬と、座薬です。
(舌下錠や口腔内錠もありますが、例外的な位置づけです)。

末期の人の鎮痛薬使用の原則は
できるだけ簡潔な方法をとること、です。
持続注射では、患者さんが自由に体の向きを変えることが難しくなったり、
チューブが気になってしまいます。
ですから
原則は 「貼り薬への変更」だと私は思います。

どうして、そんなにすぐ、ほぼ全患者を
持続注射に切り替えてしまうのか。
ここが、ものすごく大きな違和感を感じた部分です。

医療用麻薬の「貼り薬」は、この数年で非常に進歩してきた薬です。
今回出演されていた先生は
もう20年以上も在宅ホスピス医をされています。
ということは
大変失礼な仮説になるかもしれませんが
「先生の知識が古いのではないか?」
ということに思い至るわけです。

よい内服薬、よい貼り薬のない時代に
大変な御苦労をされて
癌緩和ケアに取り組んでこられた。
その主たる治療手段はモルヒネ持続注射であったことでしょう。
数々の成功体験も積み重ねてこられたに相違ありません。
すばらしいことで、頭が下がります。
数々のコツも体得されておられることでしょう。

しかし
今の時代において
「内服が難しくなったから注射に変更」
というのは
時代遅れのような気がしています。
当方は、
緩和ケア病棟の研修を、聖路加国際病院緩和ケア病棟で受けました。
そこでは、貼り薬の使用方法について
非常に細かく量の調整をする、独自の方法に取り組まれていました。
貼り薬の欠点として
量の微妙な調整が難しい、
という点はありますが
工夫次第で微妙な量の調整も出来る、ということを学びました。
ですから
私どもが在宅で担当している患者さんについては
内服が困難になれば貼り薬に切り替えることは多いですが、
モルヒネ持続注射に切り替える必要性は感じたことがありません。
私と同様に、
在宅ではモルヒネ注射することは ほぼない、
と言われる在宅緩和ケア医もおります。
我々のように在宅ではモルヒネ注射は必要ない、
と考えている人間にとって
次々とモルヒネ持続注射をおこなっている場面を見ると
「どこか違わないか?」
と思ってしまうのです。

さらにもう1点。
番組内でモルヒネの持続皮下注に切り替えられた患者さん数名は
皆その数時間後ないし翌日に息を引き取られていました。
意識が落ちてきた段階では
痛みを感じることも少なくなってきています。
これまでと同じモルヒネ量は、必要なくなるのです。
モルヒネそのものが最後は不要になる方もあります。
最期は、何もしなくても苦しくないのです。
その最後の段階で
モルヒネ注射で持続使用している、というのも 
簡単には同意しがたい話なのです。


昨日の安佐市民病院のモルヒネ注射の件。
大きな病院では、モルヒネ持続注射に切り替えるのが好きな医師がおります。
その方法が、医師として管理が楽なんです。
モルヒネ必要量の換算だけして指示を出しておけば
臨時使用が必要な時には患者さんが自分で「臨時増量」ボタンを押しますから。
貼り薬のことなんか、ちっとも学ばなくても
持続注射の指示さえ出しておけば 痛みの管理はうまくいく。
なかには、その持続注射のままで退院させようとする医師もいます。
でも
持続注射だと
患者は管につながれたままになり
寝返りするにも不自由な状況を強いられます。
そんな「不自由な状況」で退院させられても
患者さんも御家族も困るんですよね。
自由になりたくて退院したいわけですから。

在宅ではモルヒネ持続注射は必要ない、
貼り薬でやれる!
ということを知ってくだされば
そのようなことは減ると思います。

注射の全てを否定しているわけではなくて
痛みのコントロールがどうしても難しい場合には
当然必要な治療選択となります。


ま、
患者さんの苦痛をしっかり取ってあげることが出来るならば
方法は何でもいいわけなんですけれど。
飲み薬から切り替える時に
私たちのように貼り薬に切り替えることが多い派と
持続注射に切り替えることが多い派もいる、
ということなんでしょう。
患者さんにとって、どちらが楽にすごせるのか、
という視点で考えて行きたいと思います。


福山みやげ
広島和牛入り肉みそ
P1000252.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
11月10日-16日の定点観測患者数が発表されました。
これによると、先週とそう増えておりません。
ここで増加曲線になるようだと例年より1か月早い流行開始、が
予測されるところでした。
長崎県では流行入りの目安を超えました。
手洗い、咳エチケット、よろしくお願いいたします。

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モルヒネの使用方法

この2日間で
モルヒネの注射 についてテレビで2回 見ました。
在宅緩和ケア医として違和感をおぼえています。
その違和感につき、御紹介します。

まずは、後から出てきたニュースから。

処方の2倍のモルヒネ投与、男性患者が翌日死亡
読売新聞 11月18日(火)20時43分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20141118-00050061-yom-soci
広島市立安佐市民病院(広島市安佐北区)は18日、末期がんの男性患者(75)に、処方の2倍量のモルヒネを約6時間にわたり投与するミスがあった、と発表した。
***


モルヒネの持続注射の使用については
大きく2つのパターンがあります。
1:鎮痛剤の内服が困難になってきた場合。
2:鎮痛剤の効果を急ぎたいが、その必要量がわからない場合に
まず注射で開始し、1-2日でその患者さんへの1日必要量を確定し
内服薬に切り替えていく場合です。
今回記事は1のパターンです。


この患者さんについては
モルヒネの持続注射と、鎮静剤の持続注射もおこなわれていた
と記事に書かれています。
ベースで流れている輸液もあるでしょうから
3種類の持続注射につながれています。

スパゲティ症候群。
言葉は聞かれたことがあるのではないでしょうか。
末期状態のベッドで、いろいろな種類のチューブやコードに
ぐるぐると繋がれている状態のことです。

静かに穏やかに亡くなられる場面において
そんなに注射や何やかやのチューブ類が必要でしょうか。
在宅では、そんなものなくても
自然に穏やかに亡くなることは可能です。
病院では、今でもスパゲッティ症候群なのだなあ、
というのが私の感じた違和感です。
心電図や酸素濃度のモニター、
導尿のためのチューブなども接続されていることでしょう。
枕元ではモニターがピコピコ24時間鳴っていることでしょう。
病院では、
自然に、静かに、穏やかに亡くなるということは
出来ない状況なのですねえ。



この記事では
「モルヒネ量を間違えるなんてけしからん!
それが原因で死亡したのではないのか!」
という論調になってなかったのは救いです。

モルヒネの効果が弱いと判断すれば
増量していきます。
この場合の限界量はない、とされています。
通常は30%-50%ごとの増量を繰り返しますが、
その前段階で
「臨時使用」の量や回数を勘案します。
臨時使用の量や回数が非常に増えている方の場合には
倍の量に設定する、ということは ありえない話ではないです。
つまり
倍の量にしたことが死亡の原因である、とは
この場合のモルヒネ量については ほぼ考えなくてよいと思われます。
とくに
すでに鎮静剤使用がはじまっている段階の方ですから
「最期の苦痛を何としてもとってあげましょう」、
という段階での薬剤使用です。
モルヒネの量にかかわらず、死期は同じであっただろうと思います。


以上のように考えてみれば
この病院側発表を取り上げてニュース報道する価値・意義は
はたしてあるのだろうか、
ということも違和感です。
なにか一般国民にニュース報道として知らせる意義はありますでしょうか。
誤薬・誤投与は、もちろんないほうがよい。
それを今後防ぐにはどうすればよいか、
院内のヒヤリハット委員会/事故委員会の中で
報告・検討されるレベルではないでしょうか。


長くなってしまいました。
2つ目のモルヒネ注射のテレビについては明日に。

福山のおみやげ
ばらジャム
P1000254.JPG広島ブログ
★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

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衆院解散と増税

安倍首相が、今日にも衆院解散を発表するそうで。
そうなると12月14日 投票となる見込み、と。
今、選挙を選択する意義は 政権の延命だけ、ではないでしょうかね。
今選挙する場合でしょうかね?

<安倍首相>20日衆院解散で最終調整「アベノミクス」争点
毎日新聞 11月18日(火)5時45分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20141118-00000008-mai-pol
首相は18日夜に記者会見し、来年10月の消費税率10%への引き上げを1年半先送りすることと、衆院解散・総選挙に踏み切る考えを表明する。
***一部引用

予定どおり増税する、と言っての解散選挙と
増税を延期する、言っての解散選挙がある、と思うのですが
票が欲しい人は 増税延期と言うでしょうね。
朝三暮四 というお話のような気がします。
私たちはサル?


景気ですが
一部の資産家(株保有者)にはアベノミクスは効果あったようです。
街中を走っている高級外車は増えています。
ベ○ツやB○Wは売れているのでしょう。
しかし
多くの人は節約モードから脱却できていないと思います。
このあたりは
経済評論家と言われる方も把握されています。

コラム:「2期連続マイナス成長で増税延期」は妥当か=岩下真理氏
ロイター2014年 11月 17日 18:40 JST
http://jp.reuters.com/article/jp_forum/idJPKCN0J10E320141117
長文のコラムですが、
お時間があれば読んでみてください。


社会保障をどうするか、という視点でみると
景気が回復すると考えて
いくら待ってもダメなような気がします。
今できる範囲のことをするしかないのでは。
景気がどうこう指標が発表されようが
粛々と税を上げるしかないと思います。
国の借金は増え続けています。
景気刺激策・景気浮揚策と呼ばれてきたものは
総じて全部失敗するものだと。

国の借金、1038兆円=1人当たり817万円―9月末
時事通信 11月10日(月)16時44分配信
http://www.jiji.com/jc/graphics?p=ve_pol_yosanzaisei-nationaldebt
財務省は10日、国債や借入金などの残高を合計した「国の借金」が9月末時点で1038兆9150億円になったと発表した。過去最大だった6月末に比べて4981億円減少した。10月1日時点の推計人口(1億2709万人)で割った国民1人当たりの金額は約817万円に上る。
***

財政がクラッシュすれば
医療・介護・福祉も立ちいかなくなります。



ドリミネーション
新しいものもいくつかありますね。
楽しみましょう!
P1000258.JPG

P1000261.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
福山市で11月4日に小学校で学級閉鎖が出ています。
が、しかし、毎度のことですが広島県は公表が遅いです。

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在宅医療人材育成研修

土曜日は暴力追放広島県民会議の
不当要求防止責任者選任事業所 更新講習会に出席しました。
医療機関も事業所ですので
責任者を選任しておかないといけないのです。
わかりやすいDVDを作成しておられました。
一般の方もDVD視聴できればいいと思いました。



日曜日は
福山・府中圏域 在宅医療人材育成研修会で
講師をつとめてきました。
主催は福山・府中地域保健対策協議会。
講演、および事例検討グループワークの運営と
最後の講評まで、講師が会をすすめていきます。
年内最後の講師の仕事でしたが
そりゃーもう緊張します。
参加者に、なにか一つでも2つでも
気づきと、やる気と、目標を持って帰っていただかねばなりませんから。

福山地区については
平成24年度の在宅医等リーダー育成研修Ⅰ、
平成25年度の育成研修Ⅱ、
そして昨日の在宅医療人材育成研修と
毎年の研修会をすべて私が担当しました。
来年度の研修会はまだ決まっていない(県の予算申請中)そうですが
そろそろ地域の中から講師が出てくればいいですね。

病院の地域連携室からの出席者が多かったです。
病院では、「在宅復帰率」を高めることが求められており
地域連携室・相談室に配置される人員が増えています。
この分野に配属されたのははじめて、
という方もおられましたので
基本から理解していただく必要もありました。

地域で顔の見える関係を作ることが大切です。
吉島地区の多職種連携会議のことも御紹介しました。
出席していただいたみなさん、
ありがとうございました。
がんばっていきましょう!


年内の講演は終わり。
肩の荷をおろして、忘年会シーズンに突入です。


福山のおみやげ
ばらの花ジャム
P1000253.JPG広島ブログ
★新型インフルエンザ情報
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