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老人ホームに医師が毎日行く時代に?

今朝も山は見えません。
黄砂ですね。
昨日も喘息発作をおこした方が何名も受診されました。
ステロイド吸入を少し増やしておきましょう。


さて、
今回の診療報酬(医療費)改定で
老人ホームには医師が行かない時代になるかも、
という話を御紹介させていただいておりました。
老人ホームなどの施設の診療報酬が1/4に激減する改定になったのです。
ところが
3月5日に厚生労働省から通知が出まして。
「1/4にならない条件」の例示がされました。
厚生労働省がこういった例示をすることは極めて異例で、
「今後 施設の医療はこのように行いなさい」、という
強いメッセージであると多くの医師は受け止めております。
医療介護福祉の業界の方々は
厚生労働省ホームページで御確認ください。
平成26年度診療報酬改定説明(医科、本体)64ページ
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039891.pdf


同一日に、同一施設の患者を複数診療した場合には
4月からは1か月の医療費がほぼ1/4になる。
これが原則です。
これは既報としてお知らせしたとおりです。
その例外として
・癌末期状態の患者は除く。
・死亡30日前にさかのぼって除く。
これは、まだ理解しやすい除外条件です。
施設であっても癌末期患者や看取りには手間暇はかかるでしょう、ということです。
ところが
他にも除外条件が提示されておりまして。
1日に1名しか訪問診療していない場合には
その患者については医療費(管理料)は1/4にならず、
従来通りの医療費計算になる、という条件です。

つまり、ですね。
仮に18名入所の認知症グループホームがあった、とします。
(1ユニット9名という設定がされています。
2ユニットの施設であれば定員18名ということです。)
2週間に1回だけ医師が来て、全員を診察して帰るとします。
この場合には全員が従来の1/4の医療費となります。
ところが
1日1名だけの訪問診療とすれば
その患者はこれまでと同じ医療費計算でよい。
月初めの月曜日に全員を診察したとして、
続く火曜~金曜まで、1日1名ずつ診察(合計4名)、
翌週は月曜から金曜まで1日1名ずつ診察(合計5名)
これで2週間で合計9名を1日1名診察ルールで診察したことになります。
で、
第3週も月曜日に全員を診察し、
その後は月~金で1名ずつ対応したとすると
3・4週の合計で、やはり9名を1日1名診察ルールで診察できます。
こうすれば4週間合計で18名が、1/4減算の対象にならないことになります。
2ユニットまでの施設であれば、こういう診察方法で可能です。


ちょっと こずるいやり方のように思われますが
わざわざ厚生労働省がこの方式を提示してきています。
厚生労働省は
「施設の患者をまとめて月2回だけ診るのではなく
もっと毎日のように、こまめに顔を出しなさい」、
そういうメッセージを出した、というわけです。
こまめに顔を出せば従来どおりの診療報酬だし、
こまめに顔を出さない医師については1/4に下げましょう、と。

こういう通知となりましたので
施設によっては、毎日医師が少しだけ顔を出す、
そういう状況になってくるかもしれません。
まあ、施設側とすれば、医師が毎日のように来てくれれば
何かと相談もしやすく、安心ではありますね。


ひとつだけ問題点があって、
2ユニットよりも定員の多い施設で問題が出ます。
たとえば30名定員の施設の場合、
上記1日1名診療ルールでおこなえば
18名は従来通り(厳密に言えば、従来よりもわずかに高くなります)の医療費、
残り12名は従来の1/4の医療費となります。
同じ施設に入所しているのに、
なぜAさんとBさんで医療費が4倍も違うのか?
私がなぜBさんの4倍の医療費を払わなければいけないのか?
それを患者・家族に納得してもらうことは困難でしょう。

医療費の支払いは安い方がいいに決まっていますよね。
そうなると
私も安い方でいいです、という人ばかりになるでしょうから
結局、安い方(従来の1/4)で全員そろってしまう可能性が高いです。
今後、新たに癌がみつかり、末期状態になった方であっても、
いったん1/4の金額の医療費を経験してしまった後では
「これまでどおり安い方でお願いします」
ということにもなるでしょう。
それと、
死亡されると30日さかのぼって除外、という規定については
死亡された後から
「先月お支払いただいた医療費ですが、1か月さかのぼって訂正で4倍の値段になります」
と 追加請求することも、これも事実上不可能でしょう。
やはり1/4の費用に落ち着いてしまう可能性が高い。

例外規定は絵に描いた餅になるかもしれません。
そうであれば、施設での看取りや夜間休日対応は もうやーめた、
というところが出てきそうです。
やっぱり
老人ホームに医師は行かない時代、になるのかもしれないです。


たかの橋 新長亭 カープ応援レッドアイ
キリン一番搾り + トマトジュースです。
P1060342.JPG広島ブログ
★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

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科学的な態度を養う

今日も山はかすんでいます。
遠くの山は全く見えません
黄砂が来ております。
PM2.5は本日午後から「多い」予測です。
呼吸器疾患のある方は、不要不急の外出は控えましょう。
黄砂は20日いっぱい、御用心ください。
気象庁黄砂情報は当ブログ右側欄にリンク張ってありますので
ときどきチェックしてみてください。


大学院の選抜結果があちこちから聞こえてくるようになりました。
大学院に進学される方、がんばってくださいね。

さて、
小保方さんに関連して。
大学卒(学士)と大学院(博士)、どうちがうのでしょう?
私は修士課程のことはわかりませんので
博士課程のことで書きますので、その点は御了承ください。

大学院で実験や論文に取り組んだ経験のない医師にとって、
書いてある論文の信憑性、
参考文献に引用してある論文・書物の信頼性、
そういうものを判断することは 難しいです。

大学生までの間は、他の人の言っていること、書いてあることを 
素直に理解し覚え込んでいくのが「秀才」です。
受験秀才、という表現もありますね。
大学の卒論でも、あちこちの文献やネットから引き写してきて
それで論文完成、というケースが増えているようです。
この段階では基本的には「他人の言っていること(書いていること)」を疑っていません。
小保方さんの博士論文では
最初の方法論のあたりが20ページもコピペだった、と指摘されています。
学生の卒論レベルならば、これでも許されることもあるでしょう。
(ただし、出典を明記し引用している場合に限りますが)

ところが、大学院というのは、そうではありません。
人の言っていること、書いてあることを まず疑ってかかります。
「批判的吟味」、と呼ばれる態度、これを身につけるのです。
その上で、
必要なことについては自分で実験を組んで確かめ、
情報の信頼性を判断する能力を磨くトレーニングを4-5年かけて積むのです。
これまで誰も言わなかったことを突き止め発表して、
そこではじめて博士号をもらうのです。
こうして独り立ちした研究者として認められるのです。
「人を信用しない」、という
なんだか、人間性には問題があるような感じがしないわけでもありますが
でも 大学院の研究、博士論文というのは そんなものです。
人の言っていることを追認・追実験するだけでは
けっして博士号はもらえないのです。
その点、
小保方さんは、従来の常識を覆す結果を発表されています。
その点は非常に素晴らしい。
もし本当であれば。
しかし、
当方は小保方さんの成果については
専門家の検証を待ちましょう、という表現になります。
実はまぐれの失敗実験ではなかったのか、
(使用した材料に不備があったのではないか等)、
そもそも虚偽の結果発表ではなかったのか、という
そういう疑いはずっと持っておりますもので。
ヒマな方は2月9日の当ブログを御覧ください。


大学卒(学士)と大学院(博士)、その差はいろいろな場面で歴然と出てきます。
たとえば新発売の薬のデータ。
製薬メーカーがいろいろ「良いデータ」を印刷したチラシを持って
宣伝してきます。
批判的吟味のできない医師は、そのデータをうのみにするしかありません。
でも、
自分で研究したり論文を書いたりした経験のある医師であれば
研究のデザインは? (対象、対照薬、方法、解析など) 
結果の解釈は?
これまで報告されている内容との整合性は?
などなど、
必ず自分の頭で吟味をおこないます。
製薬メーカーからの説明をそのまま受け入れ評価をすることはありません。
製薬会社からすると
やりにくいイヤな医者、になっていることでしょう。


学会発表だって、学会誌の論文だって、
これ信じがたいな、ここに問題ありだよな~
とか
わざとこのポイントに触れないで発表しやがったな~
というものがちょこちょこあるのです。
自分の手の内の全てをさらけ出すことはしない、
というのは
全ての研究者がおこなっていることです。
自分でもやってきたことですから
他人の研究発表でもよくわかるんですよ。
疑心暗鬼はお互いさま、の世界なのです。

まあ、でも、
ネイチャー・サイエンス級の雑誌に投稿する論文なり
自分の博士論文で
以前の画像を「うっかり」使用してしまった、とか
「論文の下書きがそのまま出てしまった」、とか、
そういう話は信じることは出来ません。
そういう重要な論文については
何十回も何百回も読み返し推敲を繰り返します。
画像が不備だと思えば、
何十日もかけ、何十回でも実験を繰り返します。
「うっかり」というのはありえないのです。
明白に「故意」なんですよ。

電気泳動の写真の中央のレーンを切り貼りしている部分も指摘されました。
本人も切り貼りは認めたようです。
電気泳動では、陰性コントロールと陽性コントロールがあって、
その並びに試料のデータが来て、いろいろな判断をします。
切り貼りしたのでは何の意味もなしません。
これを「やってはいけないとは知らなかった」
という説明は通りません。
大学生でも、そんなことはやってはいけないと知っています。
少なくともこの部分については「ねつ造判定」で間違いないです。
故意なんですよ。
論文取り下げが妥当だと判断しています。


まあ、そういうわけで
進学先、就職先に迷った場合、
もし余裕があるのならば
大学院を経験することをおすすめします。
真偽を見つめる目が養成されます。
今では社会人でも大学院に行けますよ。(社会人大学院制度)

たかの橋新長亭 特選牛カルビ
P1060349.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
広島市では17日付で7校、18日付で1校の学年学級閉鎖が報告されています。
まだまだ御用心ください。

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上野千鶴子先生の講演会を中止→開催

【業務連絡】
在宅医療(往診、訪問診療)に意欲のある医師を募集します。
私たちといっしょに活動しませんか?
常勤・非常勤などは相談に応じます。
診療科目も内科である必要はありません。
御連絡をお待ちしております。
***


今日は健康被害が生じる可能性があるほどのPM2.5が予測されています。
黄砂も多いですよ。
今日は不要不急の外出は避けましょう。

さて、
当方は在宅医療連携拠点として
在宅医療についての市民啓発事業として
昨年9月14日に上野千鶴子先生の市民公開講演会
「在宅ひとり死のススメ」を開催しました。
上野先生の空いている日で企画するため、
285名の会場しか空いていませんでした。
参加者公募したところ1000名以上の方から申込・問い合わせがあり、
上野先生の人気に驚いたものです。

申込に漏れた人については
ただ単にお断りするだけではなく、
2月に東広島市で市民公開講演会が予定されておりますので
そちらに参加申込されるといいと思います、と
東広島市での市民公開講演会の御案内を差し上げておりました。
2月におこなわれた東広島講演会の主催者は東広島市医師会、
やはり厚生労働省 在宅医療連携拠点事業に選ばれた「仲間」でした。
会場は1000名収容のサタケホール。
さすがにこの会場では少し人数に余裕がありました。
どちらの講演会でも
今後訪れる高齢社会を、
いかに有意義に生きるか、生きることができるか、
考えさせられる とてもよい講演でしたね。


さて、
山梨市です。
山梨市でも「ひとりでも最期まで自宅で」というタイトルで
上野千鶴子先生の市民公開講演会が企画されておりました。
一人でも多くの市民に聞いていただきたい内容です。
しかし
市長選挙で新しい市長になったところ
突然 講演中止というメールが来たそうです。
264名がすでに参加申込をしていたそうですが、
10名の市民から、講師として不適切ではないか、というメールが寄せられ
講演中止となったのだそうです。
講演中止はメールでは納得できない、と伝えたところ
市長名の公文書も届いたそうです。

しかし
講演中止が各メディアに取り上げられ、
山梨市は一転して予定通り開催を決めた、とのことです。


<上野さん講演会>山梨市、一転開催を決定「検討した結果」
毎日新聞 3月17日(月)13時0分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20140317-00000039-mai-soci
山梨市が18日に予定していた社会学者、上野千鶴子さんの講演会を過去の発言などを理由に中止にした問題で、市は17日、一転して開催を決めた。市は「先週の中止報道以降、賛否両論が寄せられ検討した結果」と理由を説明している。
***一部引用


講演会中止、というニュースについては
知りたい方はニュース検索してみてください。

上野先生の側からみた今回の「事件」は
上野先生のブログに書かれています。
山梨市講演会中止について ちづこのブログNo.64
http://wan.or.jp/ueno/?p=3857
経過や問題点がよく整理されています。
これは是非お読みください。

今回の一件、
市長に選ばれ、勘違いをしたのでしょうね。
市長に選ばれたのだから、市政を自由にする権限がある、と。
しかし、
行政の重要なポイントの一つは「継続性」です。
市長が変わったので、前市長時代の約束・取り決めは知らんよ、
というわけにはいかないのです。
もちろん、それが市長選挙の争点、公約のポイントであれば
方向転換はあるべきでしょうが、
市民講演会の講師や講演内容が争点になったハズはないですから。

それはともかくとして
「おひとりさま」でも一人で家ですごすことは可能です。
上野千鶴子が聞く、小笠原先生、ひとりで家で死ねますか?
朝日新聞出版 1470円
http://www.amazon.co.jp/%E4%B8%8A%E9%87%8E%E5%8D%83%E9%B6%B4%E5%AD%90%E3%81%8C%E8%81%9E%E3%81%8F-%E5%B0%8F%E7%AC%A0%E5%8E%9F%E5%85%88%E7%94%9F%E3%80%81%E3%81%B2%E3%81%A8%E3%82%8A%E3%81%A7%E5%AE%B6%E3%81%A7%E6%AD%BB%E3%81%AD%E3%81%BE%E3%81%99%E3%81%8B-%E4%B8%8A%E9%87%8E%E5%8D%83%E9%B6%B4%E5%AD%90/dp/4022510587
まだお読みになっていない方は、ぜひお読みください。
上野先生の市民講演会の内容の一部は
この本に書かれています。


たかの橋新長亭 新長亭ビーフ ねぎタン塩
タンを焼いた後でねぎを載せて食べます。いいですね!
P1060330.JPG広島ブログ
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重症でも家で暮らせる

【業務連絡】
在宅医療(往診、訪問診療)に意欲のある医師を募集します。
私たちといっしょに活動しませんか?
常勤・非常勤などは相談に応じます。
診療科目も内科である必要はありません。
御連絡をお待ちしております。


今日はかなり視界が悪く、かすんでいます。
PM2.5 や黄砂は 明日・明後日は「非常に多い」予測です。
明日・明後日はできるだけ外出を控えた方がよさそうです。
予報に注意をするよう、お願いします。


さて、
先週は、非常に忙しくしておりました。
先々週は在宅にて2人の方がお亡くなりになり、
これで在宅患者が減り、往診/訪問診療の回数が減るかなと思ったところ
先週月曜から連日、訪問診療依頼がはいってきたのです。
肝臓がんで余命2週間と診断された人。
脳出血後で胃ろう・気管切開で退院してきた人。
精神科疾患があったところに肺癌が見つかり在宅酸素で退院になった人。
前立腺癌の骨転移で動けなくなった人。
神経難病で在宅酸素が開始になった人。
認知症による誤嚥性肺炎が治って自宅退院してきた人。
などなど。

癌で余命2週間と宣告された方は
一人暮らしです。
癌であっても、認知症であっても
自宅での一人暮らしを続けることは可能です。
最期も自宅で迎えることも可能です。
それが本人の希望であるならば。
私たちは、本人の希望がかなうように支えていきます。

あなたの御希望を、ぜひ私たちにお伝えください。


たかの橋の新長亭 新長亭ビーフ タン塩
これは普通の厚さのタンです。
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タバコによる健康被害は元に戻らない

眼がかゆいですね。
花粉もかなり飛んでいます。
抗アレルギーの点眼薬もありますので
クリニックでぜひ御相談ください。
本日と明日はPM2.5「多い」予測です。
本日夜から明日にかけて黄砂も「やや多い」です。
御用心ください。

さて、
芸能人の訃報です。
私は山口百恵さんの大ファンでありまして。
ということで共演者の方々のファンでもあります。

宇津井健さん、慢性呼吸不全のため死去
スポーツ報知 2014年3月14日
http://hochi.yomiuri.co.jp/entertainment/news/20140314-OHT1T00132.htm?from=yol
俳優の宇津井健(うつい・けん)さんが14日午後6時5分、慢性呼吸不全のため死去した。82歳だった。

50歳でたばこをやめ、60歳で酒もやめるなど、健康には人一倍、気を使っていた。
***一部引用


人一倍、健康に気を使っていた、との報道ですが、
これには言いたいことがあります。

よく、
「タバコによる健康障害は
タバコをやめれば元に戻るのでしょう?」
と聞かれることがあります。
そういう疾患もあることはあります。
禁煙後、10年くらいたてば
肺癌の危険性や心筋梗塞の危険性は
非喫煙者に近いくらいのレベルまで かなり下がります。
しかし、
今回の死因は慢性呼吸不全です。
タバコ病の代表格は 肺気腫・慢性気管支炎といった
「慢性閉塞性肺疾患COPD」です。
肺気腫は、タバコで肺(肺胞=はいほう)が壊れていく病気で
壊れた肺はどうやっても元には戻りません。
タバコを止めても、薬を飲んでも、もとには戻らないのです。
最終的には呼吸機能がじょじょに低下しますので
慢性呼吸不全で死を迎えることになります。
慢性閉塞性肺疾患は、現在、日本人の死因9位くらいです。


慢性呼吸不全で死亡、とは報道されましたが、
疾患名は報道されておりません。
ですから、その部分は推測になってしまいますが、
喫煙による肺気腫が慢性呼吸不全の本体であったと考えます。
デイリースポーツの報道では、
「肺気腫を患い、入退院を繰り返していたという。」となっています。

あとで、どんなに健康に気を配ろうとも
タバコで壊れた体は元に戻らない。
それを是非知っておいてください。
そうなると
タバコで肺が壊れないようにするのが最善策です。
・タバコは吸わない。
・吸っている人は1日でも早く禁煙する。
それしかないのです。

喫煙マナーがどうとか、JTは宣伝しています。
そんな話ではないのだ、そういう問題ではないのだ、ということを
市民のみなさんに是非知っていただきたいと思っています。


子どもと孫が帰ってきまして。
せっかくなので広島牛を食べに行こう、ということになりました。
たかの橋の新長亭。特選牛塩タン。
厚切りで、タンのおいしさをしっかり味わえます。
P1060327.JPG広島ブログ
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