calendar
<< March 2017 >>
SunMonTueWedThuFriSat
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
archives
201703 (27) 201702 (28) 201701 (31) 201612 (31) 201611 (30) 201610 (31) 201609 (30) 201608 (31) 201607 (31) 201606 (30) 201605 (31) 201604 (30) 201603 (31) 201602 (29) 201601 (31) 201512 (31) 201511 (30) 201510 (31) 201509 (30) 201508 (31) 201507 (31) 201506 (30) 201505 (31) 201504 (30) 201503 (31) 201502 (28) 201501 (31) 201412 (31) 201411 (30) 201410 (31) 201409 (30) 201408 (31) 201407 (31) 201406 (30) 201405 (31) 201404 (30) 201403 (31) 201402 (29) 201401 (32) 201312 (31) 201311 (30) 201310 (31) 201309 (30) 201308 (31) 201307 (32) 201306 (30) 201305 (32) 201304 (30) 201303 (31) 201302 (28) 201301 (31) 201212 (31) 201211 (30) 201210 (31) 201209 (30) 201208 (31) 201207 (31) 201206 (30) 201205 (31) 201204 (30) 201203 (31) 201202 (29) 201201 (31) 201112 (31) 201111 (30) 201110 (31) 201109 (30) 201108 (31) 201107 (31) 201106 (30) 201105 (31) 201104 (31) 201103 (31) 201102 (28) 201101 (31) 201012 (31) 201011 (30) 201010 (31) 201009 (30) 201008 (32) 201007 (31) 201006 (30) 201005 (31) 201004 (30) 201003 (31) 201002 (28) 201001 (31) 200912 (34) 200911 (30) 200910 (31) 200909 (30) 200908 (33) 200907 (31) 200906 (30) 200905 (32) 200904 (29) 200903 (30) 200902 (25) 200901 (5)
tags
緩和ケア医のつぶやき (1335) 感染症 (324) 研修会 (304) 疾患情報 (284) 本日のお勉強 (193) 医療政策 (171) 在宅医療 (144) 薬剤師 (127) 今週の花 (101) 医院情報 (100) ボランティア (99) 心に残る出会い (91) ニセ科学・ニセ医学 (88) 緩和ケア (68) 禁煙 (57) 平成の歩き方 (39) 上級編 (37) 花粉症 (36) 落語 (23) がん検診 (22) 喘息 (17) サイエンスカフェ (16) 初級 (11) 釣り (8)

高齢者施設における看取りケア

昨日は、広島市南区役所別館 大会議室で開催された
広島市老人福祉施設連盟主催の看護職員研修会で
講師をつとめてきました。
特別養護老人ホームに勤務する看護師の研修会です。
私は、「高齢者施設における看取りケア」
というタイトルでお話させていただきました。

在宅でも施設でも
癌で緩和ケアを必要とする人はいますし、
ここで最期まで暮らしたい、ここで看取りまでお願いします、と希望される方もいます。
私たちは、その希望に応えていかなければなりません。


特別養護老人ホームは、規模も経営母体もさまざまです。
病院隣接型のところもありますし、
各種介護保険施設が集合しているところもあります。
住宅地から離れた場所にポツンと立っているところもあります。
ですから
状態が悪くなってきた時の対応もさまざまです。
すぐに隣の病院にお願いする、というホームもあれば
できるだけホームで最期までみる方針というところもあります。

どちらが良いとか悪いとかいうものではなく、
本人や御家族が、事前によく調べて
自分たちの希望にあうかどうかを考え、
希望にあう施設に入所申し込みをされればよいでしょう。
入所してから
じつは本人・家族の希望とは違う対応の施設だった、
と わかっても、
施設側には施設側の都合(人員配置や法人の運営方針など)もありますので
個々人の御希望には添えない場合もあります。
施設なんてどこでも同じ、ではないのです。

入所した施設が
終の棲家(ついのすみか)となる可能性も高いです。
マイホームを購入するときと同じくらい、
じっくり細部まで比較して
見学もして、しっかり施設側の話も聞いて
それから申し込みをするようにしてください。


いろいろな施設の状況もお聞きしました。
本日の研修タイトルからして
参加されていたのは看取りケアをおこなっている施設ばかりでしたが
年間の看取り数は
1-2名から30名程度までさまざまです。
年間30名の看取りなんて、すごいことです。

認知症で食べられなくなってきた時、
多くの施設では私どもと同じように
点滴もほとんどしません。
胃ろうや高カロリー輸液といった「不自然な事」をおこなうことも
最近では まずありません。
自然に、自然に。
なにしろ、
食べられなくなってきた、というのは「自然なこと」なのですから。
不自然なこと、には 苦痛が伴います。
自然な経過が一番苦痛が少ないのです。
自然死のススメ、平穏死のススメ、です。


施設の医師をやっていると
胃ろうを作って、悲惨な状態になっている人をみます。
(あえて、悲惨 という言葉を使わせていただきます)。
胃ろうを作る段階では、数か月後、数年後の姿は想像できないのも仕方ない。
胃ろう作成を提案する病院の先生は
こうした悲惨な末路の状態を知らないのですから。
そこは、こうした悲惨な姿を知っている施設医師、施設看護師が
家族にしっかり伝えるべきだ、と思います。
私どもと同じ考え、同じ対応の施設が多いようで、
とても心強く思いました。


朝から夕方までの研修会のあとは
往診をして昨日はおしまい。
最近、日曜・祝日という休みは、全くありません。
なので体は疲れていますが(腰痛あり)、
気持ちは明るく、ビールのおいしい一日でした。
欽ちゃんの仮装大賞も面白かったですね。
頭がほぐれ、大好きな番組です。

本年度の講演は、あと1回で終わりです。
今日から準備にとりかかりましょう。


最近の緩和ケア薬剤師のマイブームは生姜
カルビー生姜ポテトチップス
P1050936.JPG広島ブログ
★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

comments(4) , trackbacks(0), この記事を編集する

産業医を活用しましょう

寒いですね。
昨夜も、現在も白いものがチラチラしています。
積もる、というほどの量ではありませんが
外出時には御用心ください。

さて、
先日、産業医についてのお問い合わせをいただきました。
大きな会社・事業所には産業医が決まっていると思います。
中小事業所は単独で産業医契約がむずかしい場合には
複数の事業所で共同して選任する方法もありますので
御相談ください。
広島産業保健推進センターを御利用ください。
メンタル相談窓口などの情報も出ています。
http://www.hiroshima-sanpo.jp/index.html



さて、
タイトルだけ読むと
産業医は社員の敵か? なんて、ギョッしますが
産業医と会社の情報共有をクラウドでおこなう、という会社が出来た
というニュースでした。

産業医は社員の敵か?企業向け社員のヘルスリスク管理サービスで過労死を防ぐ
Business Journal 2014/1/1
http://newsbiz.yahoo.co.jp/detail?a=20140101-00010002-biz_bj-nb
「過労死」は、働いている人なら誰にでも起こりうる。

 厚生労働省が毎年発表している「脳・心臓疾患と精神障害の労災補償状況」によれば、2012年の労災補償の請求件数は2100件、うち、自殺または死亡した件数は約450件で、労災認定された人の約25%が過労死していることになる。この数字は08年から5年間ほぼ変わらず横ばいだが、何も対策が取られていないわけではない。労働安全衛生法で、労働者の健康管理を行うための「産業医」の設置が企業に義務付けられている。しかし、この「産業医」を利用したことがある人はどのくらいいるだろうか? 利用したとしても適切なケアがされているのだろうか?
***一部引用


クラウドを利用するシステムですが、
この会社の利用料については記事には書かれていません。
まあ当たり前ですね、
問い合わせのあった企業と個別交渉(人数など)で価格は決まるのでしょう。
利用料を支払うだけの余裕のある、ある程度以上の規模の会社しか
需要はないように思われますが
さて、普及してくるものでしょうか?


いただきもののワイン 
包装を開けてみるとボジョレーヌーボーでした。
2か月遅れくらいで飲みました。
P1060049.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
少しずつですが学級閉鎖が出ています。

comments(2) , trackbacks(0), この記事を編集する

AGA薬の偽物に注意

東京都知事選挙、
投票率が低かったですね。
降雪のため投票できなかった人は御気の毒ですが
投票する候補者が決まっている場合には期日前投票を積極的に活用すべき、
という教訓にするしかないでしょうね。
脱原発派にとって、細川元首相という高齢者しか担げなかったのが失敗。
50歳代の候補を立てることが出来ていれば違った結果になっていたかもしれないと思います。
それにしても
投票終了時刻とほぼ同時に「当確」発表というのは
いかがなものか。
もし「当確」・「当選」報道が間違っていた場合には
その報道機関には今後5年間、
選挙結果予測報道(当確など)は禁ずる、
というペナルティーを課してほしいくらいです。


昨日は、
広島国際会議場で開催された
がん疼痛緩和と医療用麻薬の適正使用推進のための講習会
に参加してきました。
新しい医療用麻薬も開発が続いており
最新の情報を知っていないと
患者さんに最善の選択肢を示すことができませんので
こういった研修会への参加は必須です。



さて、
インターネットで薬を購入した人もいるようですが
海外からの購入は大半が偽物ですので、注意が必要です。
海外ネット通販では購入しない。
それが健康を守ります。


AGA-news ニセモノに注意
MSD社ホームページ
http://www.aga-news.jp/secure/caution_fake/index.xhtml
ニセモノの主な流通経路は、インターネットなどでの個人輸入によるものであると考えられており、ニセモノを服用した場合は思いがけない健康被害が発生する可能性があります。ニセモノを服用しないために、厚生労働省の「医薬品の個人輸入に関する注意喚起について」に基づき、医療機関を受診し、医師の処方により正しく服用することをお薦めします。

ニセモノとは?
薬効成分(フィナステリド)が全く含まれていないもの
過剰な薬効成分が含まれるもの
薬効成分が少なすぎるもの
錠剤自体にコンタミネーション(雑菌などの混入)の可能性があるもの など
WHOによると世界で流通している医療用医薬品の10%程度がニセモノだと推測されています。
2003年 WHO調べ (BMJ 327 news roundup より)
***


厚生労働省の注意喚起とは、以下のとおり。
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/kojinyunyu/050609-1a.html
例としてプロペシアについて紹介すると
プロペシア(PROPECIA)(男性型脱毛症用薬)に関する注意喚起について
なお、プロペシアは我が国でも承認されており、医師の処方せんが必要な医薬品になっております。安易な個人輸入は行わず、必ず医療機関を受診し、医師の処方により正しく服用するようにしてください。
***


自分だけはニセモノはつかまない、
自分だけは健康被害は出ない、と思っている人が9割。
でもね、
海外からのネット通販は大半が偽物であり、
個人輸入のニセモノで健康被害が出ても
救済される制度はありませんよ。


偽物の薬として有名なのは、やはりバイアグラです。
ファイザー社ホームページ
http://www.ed-info.net/caution/
バイアグラのニセモノに注意
インターネット流通の55.4%(日本:43.6%、タイ:67.8%)が偽造品でした。偽造品の品質にはばらつきがみられ、医薬品成分の含有量が承認されている用量より多い・少ないだけではなく、全く含有していないもの、他の成分、複数の不純物が含まれるものがありました。
***



米ファイザー社の分析では、ネット販売の8割はニセモノだったそうです。
偽物被害を予防するため、
アメリカ国内についてはファイザー社が自らネット販売することを表明しています。
朝日新聞アピタル 2013年5月8日
http://apital.asahi.com/article/news/2013050800003.html
バイアグラ、製薬会社がネット販売 偽薬対策、米限定で
米製薬大手ファイザーは6日、米国内で勃起不全(ED)治療薬「バイアグラ」のインターネット販売を始めたと発表した。大量に出回る偽薬への対抗策として注目される。

バイアグラの偽薬は後を絶たず、同社が2011年に22のサイトで実際に薬を購入して調べると、約8割が偽薬だった
***


試験的にネット購入した数品目のすべてが偽物だった、
という記事を読んだ記憶もあるのですが
ちょっと探しましたが出てきませんでした。

偽物を鑑別するため、
薬の溶解性で検証したサイトがありますが、
中国、香港、シンガポール発送のものはニセモノのようです。
アメリカ発送のものは明らかなニセモノと、本物に近いものがあるようです。
しかし本物であるかどうかは、わからない。
http://www.hama1-cl.jp/ed/melt_flow.html


薬に関しては
インターネット購入はやめましょう。
健康被害が出ても、救済されませんよ。
医療機関を受診し、正規手続きで処方してもらいましょう。
その場合には健康被害が出れば救済制度があります。
ネット激安品はほぼ疑いなくニセモノ。
本物であれば、それなりの金額はします。
運よくネット購入した薬が本物であったとしても
正規購入とのわずかな差額を惜しむべきではありません。

もっと言うならば
薬に頼る必要がありますでしょうか?
年を取れば
男女とも髪が薄くなったり白髪になるのは自然なことですし、
シワが増えることも自然なことです。
問題は外見ではなく中身なんです。
男性型の脱毛については、
男性ホルモンがたくさん出ているという証拠ですし
「男らしい男」であることを誇示していることだと思いますけどね。
男性ホルモンがたくさん出ているなんて うらやましいなー、
と思う人も多いはずですけど。


広島限定 サクマのれもんみるく
限定という字を見ると、買ってしまいます。
P1060048.JPG広島ブログ
★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

comments(2) , trackbacks(0), この記事を編集する

STAP細胞についての報道

いい天気になりましたね。
昨日朝は積雪ありましたが
市内ではその後すぐに溶けてしまって。
もう少し雪を楽しみたかった、と言いたい気持ちもありますが
雪で迷惑や交通混乱に陥っていた人もいるでしょうから
「まあ、時には雪景色もいいよね」という程度でしょうね。

昨夜は、広島市医師会夜間急病センターの
応援用待機当番の日でした。
インフルエンザ患者が大勢受診して
待ち時間が相当長くなりそうな場合には
内科診察医師が2名体制から3名体制になるのです。
その時のための呼び出し待機当番です。
結局、呼び出されることはなし。
インフル患者が少ないことは、良いことです。
かわりに1名、夜間の往診依頼がありました。
冬は高熱を出す方も多く、在宅担当医は忙しい時期なのです。




さて、
STAP細胞開発、ということで
理化学研究所の小保方さんが
大々的にマスコミに取り上げられたりしていました。
サイエンスやネイチャーといった超有力科学雑誌に
筆頭著者で論文が掲載されれば
それだけでちょっとした大学の教授になれるくらいの業績です。
でも、
まだマウス細胞の段階ですからね。
これからが大変なんですよ。
まだ何の受賞もしたわけでもありませんし、
新聞の科学ニュース欄で取り上げるのはいいとしても
テレビカメラが大挙して取材・報道する段階では
ないと思います。

騒動が一段落するまでコメントを控えようと思ってきましたが
ようやく落ち着いてきたようですので
今回とりあげてみました。


iPS細胞の山中伸弥さんのコメントがきわめて妥当と思います。
さすがです。

山中伸弥氏:「STAP研究に協力、小保方さん大歓迎」
毎日新聞 2014年02月08日 05時00分(最終更新 02月08日 11時00分)
http://mainichi.jp/select/news/20140208k0000m040138000c.html
理化学研究所などが開発したと発表した新型万能細胞・STAP(スタップ)細胞(刺激惹起(じゃっき)性多能性獲得細胞)について「(万能細胞になる)メカニズムはiPS細胞と同じ可能性がある。ノウハウを提供し、協力したい」と話し、共同研究の必要性を強調した。iPS細胞研究所で近く、STAP細胞の作製を試みるという。

研究の中心になった理研発生・再生科学総合研究センター(神戸市)の小保方晴子(おぼかた・はるこ)・研究ユニットリーダー(30)と会ったことはなく、直接話を聞きたいと望んでいるという。「私はiPS細胞を人の治療に役立てたいと、夢を見てここまで来た。彼女は50年、100年先を見据えた、もっとずっと大きな夢を持っているようだ」と評価。「同じような立場なので、彼女の苦労が理解できる。彼女を助けてあげたいと本当に思う」と話し、何度も「我々の研究所に移ってほしい。大歓迎だ」とラブコールを送った。
***一部引用


○○を発見した!
という発表がおこなわれると、
それが本当かどうか、その方法で再現できるかどうか、
世界各地で「追試」がおこなわれます。
「確かにその通り」となってきてはじめて
本当の発見と認められることになります。
科学の世界では、サイエンスやネイチャーの論文であっても
他人の発表・他人の論文をうのみにはしないのです。
間違い論文やねつ造論文だって、ないとは言えない。
大学生レベルでは論文を探し、論文を読むだけでよいのですが
大学院生レベルになると
「教科書は疑え。論文は疑え。」
という姿勢が必要なんです。

で、
iPS細胞研究所でもSTAP細胞の追試をやる、ということですね。
全く当然のことで、結果はすぐ確認できるでしょう。
ただし論文には実験の本当はキモの部分はぼかして書く(あるいは、わざと書かない)こともあり
少し試行錯誤を要する場合もありましょうけれど。


「我々の研究所に移ってほしい。」
まさに、その通りだと思います。
同じような研究を2か所で進めていくのは
スタッフにしても、設備・資金にしても無駄が多くなります。
国策としてiPS細胞研究所を作り資金を投入しているのですから
これも山中教授の言うことが正しいと思います。
理化学研究所は嫌がるでしょうけども
人材は1か所にまとめるのが国策にかないます。

情報が1か所に集中するとなると
産業スパイが入り込まないよう
十分な管理も必要になってくるでしょうけれどもね。


昨日の写真はデンマークロールではなく
メイプルロールでした。
本日の写真がデンマークロール
P1060038.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
40都道府県で警報レベルを超えたそうです。
手洗い咳エチケット、よろしくお願いしますね。

comments(6) , trackbacks(0), この記事を編集する

雪ですね

雪が積もりましたね。
広島市中区では3cm程度の積雪がみられます。
現在降っている雪は、水分の多い「みぞれ」状態であり
道路面の雪はどんどん溶けてきています。
チェーンは不要ですが、スピードを出さないよう十分にご注意ください。


さて、
医学部の試験で不合格続出というお話。
この業界の人間として
興味深いので取り上げてみました。

広島大医学部、追試の120人全員不合格 試験内容変更
朝日新聞デジタル2014年2月7日23時21分
http://www.asahi.com/articles/ASG27742BG27PITB015.html?iref=com_rnavi_arank_nr04

医学部教育のなかで
解剖学などは「基礎系科目」と呼ばれます。
これに対し、実際に患者診察に直結する内科や外科などは「臨床科目」と呼びます。
ほとんどの医学部学生は「臨床医」になりたくて入学してきます。
ですから
基礎系科目については、学習のモチベーションがなかなか上がりません。
教える教員のほうにも学生のモチベーションの低さは伝わりますので
学生と教員の相互作用として、なあなあの授業、居眠り授業
ということになることもあります。
試験問題も毎年ほぼ同じ出題で
先輩から受け継がれた「講義ノート」、
そのコピーの、そのまたコピーが出回ったりもします。

ところが
現在では基礎医学の分野も日々進歩していますので
教える内容、覚えることは増えるばかり。
試験問題がガラリと替われば、及第点が取れない人は増えるでしょうね。

学生のモチベーションをいかに上げて授業をするか。
医学部の教員は
「研究と教育の二足のわらじ」
とか、
「臨床と研究と教育の三足のわらじ」をはいている人も多いです。
研究の片手間に教育する、
ということでは いい授業が出来るとは限らないですね。
優れた研究者がいい授業が出来るとは限らない。

ということで
医学教育に特化した教員を置く、
医学教育のトレーニングを受けた教員を置く、
ということが解決策になります。

私も看護学校などで講義を受け持ってきましたが
人に教える、というのは難しいものです。


小谷サービスエリア上りで購入
アンデルセンのデンマークロール
おいしいですね。我が家のお気に入りです。
P1060037.JPG広島ブログ
★新型インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

comments(2) , trackbacks(0), この記事を編集する


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598