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在宅緩和ケア講演会 安芸高田

緩和ケア医は
来年早々に在宅医療のシンポジストをつとめる予定になっています。
その会では 徳永 進 氏が特別講演をされます。
徳永 進 氏は中国新聞に連載されていましたので
御存知の方も多いでしょう。
徳永 進 氏の参加される同じ会に 発表者として参加できることを
本当に楽しみにしています。

その徳永 進 氏、安芸高田で講演があります。
***
日時:平成23年12月18日(日)14-16時
場所:安芸高田市民文化センター クリスタルアージョ
テーマ:温かい死が生まれる~在宅緩和ケアの不思議~
講師:野の花診療所 徳永 進 氏(鳥取県鳥取市)
http://homepage3.nifty.com/nonohana/
入場無料
事前申し込み不要、会場にお越しください。
http://www.pref.hiroshima.lg.jp/gan-net/event/20111218chirashi.pdf
***


日曜日の公開講演会のあと、
講師の長尾先生は
大阪市長選挙の選挙事務所に行かねばならない、
ということで飛んで帰られました。
お好み焼きを御一緒できるのは次の機会ですね。
無事に主催者責任を果たした私たちは
そごうレストラン街 波奈 で乾杯。
P1010943.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

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癌で胸水が貯まったら

乳がんで、胸水が貯まることがあります。
N病院外来治療と 当院の在宅療養の2本立てで
自宅で生活していた患者さん、
入院となってしまいました。
本日のお勉強は がん性胸水について。


東広島市 次郎丸
http://www.pressnet.co.jp/hkg/jiromaru/
ぜひまた行きたいです。
P1010378.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
とくに新しい情報はありません。

本日のお勉強
PS不良患者に対する胸膜癒着術の治療実態
日本呼吸器学会雑誌 2011年10月号
亀田総合病院呼吸器内科 安藤 克利 先生ほか
要点
肺癌による癌性胸膜炎に対する緩和的医療として胸膜癒着術は有用である。
全身状態(PS: performance status)が悪い患者では
実施すべきかどうか判断に苦慮することが多い。
癒着術にはOK-432(ピシバニール(R))が用いられる。
PS不良患者では初回癒着術での成功率は低い。
初回で成功するか否かが、その後のPSや予後に影響を及ぼす。
***

癌性胸水が貯まると、息切れなどが出やすくなり
日常生活に影響が出ます。
日本では比較試験にてOK-432の有用性が明らかになったので
これを使用している施設が多いです。
抗がん剤を使用する場合もあるし
欧米ではタルクを入れることもあります。
(日本ではタルクの保険適用がなく、当方には使用経験はありません。)

これまで、癌性胸水があれば 臨床病期ⅢBでした。
今では、遠隔転移と判断され、病期Ⅳです。
以前は病期ⅢBの中で胸水例は手術できません、ということで
実質は病期Ⅳ扱いではあったのですが、
2010年の新TNM分類にて実態にあった改訂となりました。

胸水を減らす処置をおこなえば
体は楽になるのだろうか?
薬や処置によりかえって体が弱ったりしないだろうか?
かえって寿命を縮めたりしないだろうか?
というところは難しい問題です。

それに対しての回答例として、
亀田総合病院では
1:入院時のPSが不良である
2:癒着術に耐えうる心肺機能がない
3:予後が数週間以内と極めて不良である
4:患者・家族の同意が得られていない
などの場合には
胸腔ドレーンの留置や胸膜癒着術は施行せず、
胸水穿刺またはモルヒネ等による症状緩和のみとしている、
とのことです。

ただ単に胸水穿刺をする、というのでは
すぐに胸水は再貯留しますので効果は一時しのぎにすぎず、
何度も繰り返し施行する処置ではありません。

在宅で療養している肺癌患者さんについて
癌末期で胸水が貯まってきた時には
入院しても(亀田総合病院では)胸膜癒着術の適応ではありませんよ、
という情報を
本人や家族に提示することは出来ると思います。
入院してもモルヒネ増量などで対応する、ということなら
そのまま在宅でも同じ治療は出来ますよ、ということなのです。

在宅で療養している末期癌で
胸水が貯まってきて状態が悪い場合には
特別な治療(チューブを入れたり癒着術をしたり胸水を抜いたり)せずに
モルヒネでの対応ですよ、
ということを覚えておきましょう。

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当確が出るのが早すぎ

昨日は公開講演会
地域包括ケア時代の在宅および施設での看取り
(講師:兵庫県尼崎市 長尾クリニック 長尾和宏 先生)
にたくさん御参加いただき、ありがとうございました。
今後の勉強会にも ぜひ御参加ください。

ところで
昨日は大阪市長・府知事選挙でした。
20時までが投票時間。
で、20時を1秒すぎたところで
NHKに当確が出ました。

いくら出口調査の信頼性が高いとはいっても
1秒後はないでしょう!
せめてどこかの開票所で票が開いて
確かに差があると判明してからでないと
いけないように思うのです。
できれば全体の20%程度の票が開き
出口調査の傾向と変わらない、ということを確認してから
当確を打ってもらいたい。
当選陣営はそれはうれしいでしょうが、
見ているほうはちっとも楽しくありません。

当確出すのは早けりゃ早いほどいい、
っていう最近の風潮、
どうにかなりませんでしょうかねえ・・・。

もし当確が出た後で落選になった人があれば
テレビ局に「名誉を傷つけられた」ということで
数億円単位の訴訟をおこせば
テレビ局も慎重になり、変わるかもしれないですけどね。

La Vie en rose Ⅳで買ったバラの花かりんとう
P1010872.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
21日に山口で学級閉鎖がまた出ているようです。
マイコプラズマ、インフル…感染症に警戒の季節
(2011年11月24日16時10分 読売新聞)
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20111124-OYT1T00764.htm

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心に残る出会い27 直腸癌のYさん

昨夜は広島市医師会夜間急病センターで勤務でした。
今シーズンはじめてインフルエンザ陽性が出ています、A型。
これから流行期に入ります。
うがい手洗い咳エチケット、よろしくお願いしますね。
本日は長尾先生の講演会を主催。こちらもよろしくお願いいたします。


Yさんは89歳。
痔出血かと思い近くの病院を受診したところ直腸癌でした。
家族が「名医番組」をテレビで見て、関東の大学病院の有名教授を受診、
手術を受けました。
定期的に経過観察されていたのですが、1年後に再発。
その時点で膀胱・骨盤壁に浸潤しており切除不能でした。
腫瘍には手を付けられず、人工肛門を作成するだけで手術を終了していました。

御家族には余命半年はない、徐々に疼痛などが生じるであろう、と伝えられ、
退院後の管理をする体制をとるように言われ
当院に依頼がありました。

退院し広島の自宅に戻って在宅療養の開始、
当方とのはじめての出会いです。

本人には、詳細な説明は行われず、
本人は手術はうまくいったと思っていました。
このため、今後悪化したときに緩和ケア病棟を希望されるかどうか、
などの話は出来ていない状況でした。
以前に前立腺の手術入院をしたT病院がよかったので、
御家族は、調子が悪くなれば、T病院への入院希望がありました。

本人さんとの関係が出来てきたら
いずれボチボチと今後の希望を聞き出してみましょう、
ということでおこなってきましたが、
Yさんは次第に食欲はなくなり、どんどんやせてきました。
栄養食品も使用していたのですが、
それもたくさんは飲めなくなってきました。
T病院に一度は御家族だけでもお話に行かれた方がよさそうですよ、
ということになったのですが、
御家族も忙しく、本人もまだ元気そうに受け答えしていたので
まだ手続きができていませんでした。

ある日、夕食時間に御家族がベッドに行ってみると
Yさんは息を引き取っていました。
とくに痛みで苦しむようなことはなく
自宅で最期まで生活することができました。

本人が病院や緩和ケア病棟を希望されていたのかどうか、
結局誰にもわからないままでした。
葬儀の希望について(家族葬にするか、盛大にするか)
娘さんが本人にいずれ聞いてみよう、と思っていたそうですが
それも聞けないままでした。

La Vie en rose Ⅳで買った三色団子。
これは鎌倉の商品でしょうかね。
P1010870.JPG広島ブログ

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公開講演会、再度のお知らせです。

中国新聞、プレスネット等に告知を出していただき
問い合わせをたくさんいただきました。
どうぞ直接会場にお越しください。

日時:平成23年11月27日14-16時
テーマ:地域包括ケア時代の在宅および施設での看取り
講師:兵庫県尼崎市 長尾クリニック 長尾和宏 先生
会場:広島市中区 広島市中央公民館ホール
参加費:無料
事前申し込み不要

主催:広島施設医療勉強会
問い合わせ:折口内科医院 高橋浩一 082-241-6836
***
食べられなくなった時、胃ろうはどうしますか?
どういうふうに生き、どういうふうに死にたいですか?
施設や自宅での看取りは可能でしょうか?
などなど。
いっしょに考えてみませんか?
***

本日のお勉強は肺小細胞がんについて


La Vie en rose Ⅳで買った鎌倉わらびもち
P1010874.JPG広島ブログ
★新型インフルエンザ情報
米国でH3N2の豚由来新型が出ているそうです。
米で豚由来の新型インフル…人から人の可能性
読売新聞 11月25日(金)16時50分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20111124-00000432-yom-sci

本日のお勉強

自己末梢血幹細胞移植併用大量化学療法後10年で再発した肺小細胞癌
日本呼吸器学会雑誌 2011年9月号
岡山大学呼吸器・アレルギー内科 谷口 暁彦 先生ほか
要点
化学療法・放射線同時併用療法にて小細胞肺癌の完全寛解が得られた。
さらに自己末梢血幹細胞移植併用大量化学療法が施行された。
10年後にPETで再発が認められた。
化学療法と手術がおこなわれたが癌性胸膜炎で再発された。
***

肺癌というのは、1つの種類だけではありません。
肺はいろいろな組織から成り立っているので、
癌細胞の顔つきや特徴もさまざまなのです。
大きく4種類に分けます。
小細胞癌、大細胞癌、腺癌、扁平上皮癌。
このうち小細胞癌はかなり特別なタイプです。
抗がん剤や放射線治療は最初は効きやすいのですが、
すぐに治療抵抗性となり、また転移・再発もおこしやすく
限局型であったとしても5年生存率は10~25%程度です。

画像検査上では癌が消失したように見えても再発・転移してきます。
わずかな癌細胞が生き残って再発すると考えられるので
その癌細胞を叩くための工夫をしている段階です。

抗がん剤を大量に使う、という方法は
誰でもすぐに思いつく方法ですが
(=大量化学療法)、
副作用としての骨髄抑制が問題で死亡につながりますので
幹細胞移植を併用してはどうか、という話になります。
(=幹細胞移植併用大量化学療法)、
その幹細胞を自分の末梢血から得るという方法もあります。
自分の末梢血移植であれば拒絶反応は出ませんから安全ですね。
(=自己末梢血幹細胞移植)
以上を全部組み合わせたものが
自己末梢血幹細胞移植併用大量化学療法 という長い名前の治療法です。
もちろん生きるか死ぬかの苦しい治療法ですが、
2年間無病生存率が47~57%という、すばらしい成績です。

ただし、登録される症例数が少なすぎるため
標準治療法という結果とはなっていません。
肯定的な論文も否定的な論文もあります。

肺小細胞癌の再発例では、全身状態は良好に見えても
生存期間中央値は8ヶ月です。
とくに放射線照射がすでにおこなわれていれば
再照射や追加照射は不可能なことが多く、
治療手段は限られたものとなってしまいます。

肺癌についての記事や手記、ブログを読む時には
小細胞肺癌か非小細胞肺癌か、ということに
注意を払って読むようにしてみてください。

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