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アロフトの昼食

昨日は、前の日に緊急往診した患者さんの状態が落ち着いていることを
午前中にまず確認しました。
電子カルテを立ち上げる必要がないことを確認したので
年1回のアースレッドの燻蒸の日にしました。
翌日も休み、という時でないと燻蒸できないのです。
(本日は訪問診療スケジュールははいっていますが)

保護すべき物は保護して、
アースレッドを必要数だけウォンツに購入に行き、
セット完了。
このあと、数時間は家に戻れません。
のんびりドライブすることにしました。

そこで、昼食はアロフトへ。
それから周防大島の竜崎温泉を目指しました。
宮島口は大渋滞だったのでUターンして廿日市インターから高速へ。
予想外に高速は往復とも空いていました。
周防大島はメバルの夜釣りによく通った場所ですが、
最近はまったく釣行できていません。
とくに、昼間に行くなんて十数年ぶり?
椋野、久賀港、安下庄など、夜釣りポイントを確認しながら
行きました。
防波堤の先端が立ち入り禁止になっている所が多く、
え~、この防波堤、ダメなん~!?
昔はよく釣れていた場所なのに~!!
と驚くばかり。
残念なことでした。

竜崎温泉、かなり混んでいましたが、
のんびりできました。
本日16日が花火大会だそうですよ。

アロフトでの昼食(二人分です)
P1150830.JPG広島ブログ
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広島星まつりと渋滞

会場である道の駅 福富 に行くときに、
高速道10km渋滞、と出ていましたので
急きょ2号線で向かいました。
瀬野川あたりでも渋滞でやきもきしましたが、
早く出発していたので余裕でした。
講師の先生方やボランティアの方々も、早くから到着されていました。

渋滞のため遅刻、あるいは不参加の連絡をいただいた人もおられます。
盆の渋滞はひどいですので、十分余裕をもって移動しましょう。
移動しない、という選択肢もいいですけどね。


カープ、巨人に弱いですね。
昨日も、一昨日も勝てた試合。
点を取れるときに取っておかないと負ける、
という見本のような試合でした。

ランナー3塁で点を取る試合運び、
というのが非常に拙劣です。
ヒットやホームランでしか点が取れない、と
思っているんじゃないでしょうねえ・・・。
3位巨人と、4位グループの差が2ゲームになってきました。
ここで離されず食らいついておきましょう。

広島星まつり。
日没後の光景です。きれいですね。
P1150809.JPG広島ブログ
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本日のお勉強
特集 リンパ系腫瘍:診断と治療の進歩
リンパ系腫瘍患者のトータルケア ~病診連携~
日本内科学会雑誌 2011年7月号
東京日立病院 須永 眞司
要点
リンパ系腫瘍患者の診療は、入院治療だけで終結するわけではない。
病診連携を適切におこない外来診療を地元でおこなえば患者の負担軽減につながる。
病院勤務医と地元開業医が共通の認識をもつ必要がありクリニカルパスは手助けとなる。

知っておいたほうがよい「病院の事情」
★:血液内科のベッドは混んでいる
 血液内科を有する病院が少なく、病床は混んでいる。
 とくに造血幹細胞移植をおこなう病院では移植患者の入院を優先せざるをえないので
 新規の救急患者が入院しにくい傾向がある。
★:DPC制度
 DPCとは、入院患者に適用される包括医療制度のこと。
 病名によって治療費の総額が決められている。
 基幹病院の多くはDPC病院となっている。
 包括医療であるので、入院中に検査・治療をおこなえばおこなうほど病院は赤字になる。
 B細胞リンパ腫に対する標準的治療(リツキシマブ併用CHOP療法)を行う場合、
 1泊2日や2泊3日の入院治療をおこなうと黒字どころか薬剤費すら出ない。
 入院5日目でようやく赤字が解消される。
 最低でも5日以上入院してもらうか、外来で治療するしかない実情である。

在宅緩和ケア
★:病院は生活する場所ではなく、一時的に治療を受ける場所、として設計されている。 
 患者にとって居心地のいい入院環境を整えることは重要であるが、できることには限界がある。
 「患者にとって生活しやすい場所はどこか」ということを考えて在宅医療への移行を検討する。
 在宅緩和ケアにおいても、看取りまで在宅で行うのか、最期は病院で看取るのか、食事が摂れなくなったら入院を考えるのか、など、どこまで在宅診療を行うかについて、退院前に入院主治医とよく相談しておく必要がある。
***

私がこれまで勤務した病院では、血液内科はありませんでした。
(大学病院は別)。
広島市には大学病院、日赤病院と、血液疾患では全国レベルの病院があるので
血液患者はそちらで診療してもらえばよいためです。
血液悪性腫瘍の患者はそんなに多いわけでもありませんし、
県内どこからでも広島市まで、そんなに時間がかかるわけでもありませんから。
しかし、高齢者で、じょじょに悪化する血液疾患(悪性リンパ種や多発性骨髄腫など)では
足が弱って広島市内への通院も困難であったり、
特殊な治療もおこなわない(おこなう対象者でない)方もおられ、
そういう場合は地域の基幹病院として治療を担当してきました。
誰が担当するか?
という時に、抗がん剤の使用、副作用対策に通じている医師、ということで
呼吸器内科が担当することが多かったのです。
少し前までは、きつい抗がん剤治療をおこなうのは
血液内科と呼吸器内科が代表だったのでした。
(今では消化器内科や婦人科なども、きびしい抗がん剤治療をおこなう時代ですが。)
ですから、私は血液悪性腫瘍の患者を何度も担当させていただき、
これまで何人も見送ってきました。
治療方針で困った時は、基幹病院の元主治医にたずねたり、
研修医時代の同級生(血液内科)に電話で教えてもらったりしてきました。

在宅療養を希望される患者のなかには、もちろん血液疾患患者もおられます。
何人かは在宅で看取りをさせていただきました。
これまでの経験も、ネットワークも生かし、
今後も対応させていただこうと思っています。

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緩和ケア医のお盆休みは?

昨夜は広島星まつり。晴れでした。
国立天文台 観山台長のお話もきけたし、
望遠鏡による星空の観望会もできましたね。
国際宇宙ステーションISSもちょうど頭上を横切り
よく見えましたね。
いい体験をしていただけた、と思います。
ご参加のみなさん、ご協力いただいた講師・スタッフ・ボランティアのみなさん、
ありがとうございました。
子供たちと星空について、夢について、生命の大切さについて、
ぜひ話をしていただければ、と思います。

さて、今年の広島星まつりは、
新しい会場だったのでぶっつけ本番のところがあり、
主催者としては非常に神経を使い、
例年になく くたびれました。
疲れでぐっすり眠っていたのですが、早朝から電話で起こされました。
在宅でみている患者さん、とくに認知症や末期がんの方は
急に悪くなることがよくあるのですね。
急いで往診です。
一段落してから朝食です。
車で往診に出ていますので、家に戻らず、
横川駅前Vie de France のモーニングにしました。
学会出張以外でモーニングを食べるなんて、6年ぶりくらいですかね。
本当に久しぶりです。
それから墓参り。
その後ひろしま美術館でミッフィー展を見ていると、
今度は別な患者さんから胸が苦しい、と電話。
またまた緊急往診です。

16日もクリニックは閉めていますが、訪問診療の予定は2件はいっています。
今年の盆休みも広島から離れることはできませんし、
夏休みらしいイベントは何もありません。
これが在宅緩和ケアを担当している私どもの毎年の姿です。
出張が多かったり、旅行とくに海外旅行が好きな人は
緩和ケア医や在宅医には向いていないのですね。
スタッフのための盆休み、というのが正味のところです。
まあ、それも大事なことだと思っています。

8月15日・16日はクリニックはお盆休みです。
17日から普段通り診療いたします。
なお、ふだん当院で診療を担当している患者さんについては
24時間対応いたします。
受診されたことのない患者さんの夜間や休日の初診・往診依頼には
対応できませんので御了承ください。

Vie de France のモーニング
ウインナーロールとホットコーヒー。
バナナがついてきました。
asasyoku.jpg広島ブログ
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本日ペルセウス座流星群極大日

カープ、勝ってよかったです。
前回は巨人に3連敗していますので、借りを返しましょう。

広島星まつり 本日予定どおり開催です。
国立天文台 観山台長の講演もありますよ。
本日はペルセウス座流星群の極大日でもあります。
広島星まつりに参加し、そのまま23時頃まで星空をながめていれば
明るい流星が何個も見られると思います。
用意するものは寝転がるためのビニールシートのみ。
望遠鏡も双眼鏡も必要ありません。
(ライトや虫よけも必要かもしれませんね)

2011(第9回)広島星まつり
   ~夏休みに親子で星に親しもう~
会場:道の駅 湖畔の里 福富(東広島市福富町)
http://www.fukutomi.info/
日時:平成23年8月13日(土)18-21時

プログラム
1:手作り天体望遠鏡工作教室 多目的室にて。17:30受付開始、18-19時
   小学生と保護者10組(事前申込が必要)。雨天決行。
   参加費1580円。
2:公開天文講演会 ホールにて。19-20時頃。
   講演:宇宙の謎:ダークエネルギー
    講師:国立天文台 観山正見 台長。
   講演:今夜の星空
    講師:夢天文台アストロ 中尾一弘先生・飯塚国太郎先生
  申込不要、参加費無料。雨天決行
3:公開天体観望会 20-21時。ふれあい広場。
  申込不要、参加費無料。中学生以下は保護者同伴のこと。雨天中止。
観望会中止の場合は講演会に引き続き
観山先生、中尾先生ほかによる天文Q&Aコーナー


広島市交通科学館の特別展 トヨタS800。
昔のスポーツカーの価格は、当時の大卒初任給の50倍程度が多いようでした。
今の金額だと500-600万円相当、ということになりましょうか。
庶民には手が出ない、あこがれの車だったんですね。
P1150740.JPG広島ブログ
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広島施設医療勉強会

カープ、何とか勝ちました。よかった~!
このまま上位にくらいついていきましょう!

昨日は、当方の主催する
「広島施設医療勉強会」 でした。
老人ホームなどの施設で、どのような医療をおこなうべきか。
みんなで考えていこう、というものです。
とくに認知症末期の方について、
自然な状態で最期をむかえましょう、
胃ろうや持続点滴など無理な(不自然な)延命治療はおこなわない、
という時代が来つつあります。
今回は医師限定でのざっくばらんな勉強会でしたが、
11月にはまた著名な講師をお招きして公開講演会を開催します。
日時が決まれば、またお知らせしますね。

本日のお勉強は、乳がん治療と肺炎のお話

交通科学館の企画展。
ホンダS600 ホンダもカッコイイのを出していましたね。
P1150737.JPG広島ブログ
★新型インフルエンザ情報
鳥インフルエンザの死亡者数は330名を越えました。WHO発表
http://www.who.int/csr/don/2011_08_02/en/index.html
とくにカンボジアでは今年7人が発病し全員死亡しています。
産経MSNニュース 7月29日
http://sankei.jp.msn.com/world/news/110729/asi11072913520001-n1.htm

本日のお勉強
乳癌術後放射線照射後に発症した器質化肺炎の3例
日本呼吸器学会雑誌 2011年6月号
国立病院機構 長崎医療センター呼吸器内科 岸川孝之 先生ほか
要点
乳房温存術後に胸部接線照射が施行された乳癌患者で、照射野外に器質化肺炎と診断された3例を経験した。
3例ともタモキシフェンによる術後補助療法が施行されていた。
2例は発熱、咳嗽で発症、1例は無症状で発見された。
有症状の2例はステロイド治療にて速やかに改善した。
無症状の1例は無治療で消失した。
近年、同様の報告が増加しているが、発症機序は明らかでない。
放射線治療に併用されたタモキシフェンが関与している可能性が示唆される。
***

放射線治療をおこなった場合、
放射線肺炎をおこすことがあります。
多くは照射野に一致して生じるのですが、
ときに照射野外に生じることがあり、その場合の診断は難しくなります。
今回の3例は、気管支肺胞洗浄検査をおこない、画像や血液検査、経過と合わせて
放射線肺炎ではないだろう、と判断されています。
では、単に薬剤性肺炎か、というと
その判断もなかなか難しいものがあります。

薬剤と放射線と、その両方が関与している肺炎、というのが考えられます。
放射線肺炎をおこしやすい薬剤、というのもあるのですね。

乳癌は、可能であれば乳房温存が主流になっています。
今回のようなケースが増加してくるかもしれません。
近いうち、タモキシフェンをどうするか、という話になってくるかもしれませんね。

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