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心に残る出会い27 直腸癌のYさん

昨夜は広島市医師会夜間急病センターで勤務でした。
今シーズンはじめてインフルエンザ陽性が出ています、A型。
これから流行期に入ります。
うがい手洗い咳エチケット、よろしくお願いしますね。
本日は長尾先生の講演会を主催。こちらもよろしくお願いいたします。


Yさんは89歳。
痔出血かと思い近くの病院を受診したところ直腸癌でした。
家族が「名医番組」をテレビで見て、関東の大学病院の有名教授を受診、
手術を受けました。
定期的に経過観察されていたのですが、1年後に再発。
その時点で膀胱・骨盤壁に浸潤しており切除不能でした。
腫瘍には手を付けられず、人工肛門を作成するだけで手術を終了していました。

御家族には余命半年はない、徐々に疼痛などが生じるであろう、と伝えられ、
退院後の管理をする体制をとるように言われ
当院に依頼がありました。

退院し広島の自宅に戻って在宅療養の開始、
当方とのはじめての出会いです。

本人には、詳細な説明は行われず、
本人は手術はうまくいったと思っていました。
このため、今後悪化したときに緩和ケア病棟を希望されるかどうか、
などの話は出来ていない状況でした。
以前に前立腺の手術入院をしたT病院がよかったので、
御家族は、調子が悪くなれば、T病院への入院希望がありました。

本人さんとの関係が出来てきたら
いずれボチボチと今後の希望を聞き出してみましょう、
ということでおこなってきましたが、
Yさんは次第に食欲はなくなり、どんどんやせてきました。
栄養食品も使用していたのですが、
それもたくさんは飲めなくなってきました。
T病院に一度は御家族だけでもお話に行かれた方がよさそうですよ、
ということになったのですが、
御家族も忙しく、本人もまだ元気そうに受け答えしていたので
まだ手続きができていませんでした。

ある日、夕食時間に御家族がベッドに行ってみると
Yさんは息を引き取っていました。
とくに痛みで苦しむようなことはなく
自宅で最期まで生活することができました。

本人が病院や緩和ケア病棟を希望されていたのかどうか、
結局誰にもわからないままでした。
葬儀の希望について(家族葬にするか、盛大にするか)
娘さんが本人にいずれ聞いてみよう、と思っていたそうですが
それも聞けないままでした。

La Vie en rose Ⅳで買った三色団子。
これは鎌倉の商品でしょうかね。
P1010870.JPG広島ブログ

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公開講演会、再度のお知らせです。

中国新聞、プレスネット等に告知を出していただき
問い合わせをたくさんいただきました。
どうぞ直接会場にお越しください。

日時:平成23年11月27日14-16時
テーマ:地域包括ケア時代の在宅および施設での看取り
講師:兵庫県尼崎市 長尾クリニック 長尾和宏 先生
会場:広島市中区 広島市中央公民館ホール
参加費:無料
事前申し込み不要

主催:広島施設医療勉強会
問い合わせ:折口内科医院 高橋浩一 082-241-6836
***
食べられなくなった時、胃ろうはどうしますか?
どういうふうに生き、どういうふうに死にたいですか?
施設や自宅での看取りは可能でしょうか?
などなど。
いっしょに考えてみませんか?
***

本日のお勉強は肺小細胞がんについて


La Vie en rose Ⅳで買った鎌倉わらびもち
P1010874.JPG広島ブログ
★新型インフルエンザ情報
米国でH3N2の豚由来新型が出ているそうです。
米で豚由来の新型インフル…人から人の可能性
読売新聞 11月25日(金)16時50分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20111124-00000432-yom-sci

本日のお勉強

自己末梢血幹細胞移植併用大量化学療法後10年で再発した肺小細胞癌
日本呼吸器学会雑誌 2011年9月号
岡山大学呼吸器・アレルギー内科 谷口 暁彦 先生ほか
要点
化学療法・放射線同時併用療法にて小細胞肺癌の完全寛解が得られた。
さらに自己末梢血幹細胞移植併用大量化学療法が施行された。
10年後にPETで再発が認められた。
化学療法と手術がおこなわれたが癌性胸膜炎で再発された。
***

肺癌というのは、1つの種類だけではありません。
肺はいろいろな組織から成り立っているので、
癌細胞の顔つきや特徴もさまざまなのです。
大きく4種類に分けます。
小細胞癌、大細胞癌、腺癌、扁平上皮癌。
このうち小細胞癌はかなり特別なタイプです。
抗がん剤や放射線治療は最初は効きやすいのですが、
すぐに治療抵抗性となり、また転移・再発もおこしやすく
限局型であったとしても5年生存率は10~25%程度です。

画像検査上では癌が消失したように見えても再発・転移してきます。
わずかな癌細胞が生き残って再発すると考えられるので
その癌細胞を叩くための工夫をしている段階です。

抗がん剤を大量に使う、という方法は
誰でもすぐに思いつく方法ですが
(=大量化学療法)、
副作用としての骨髄抑制が問題で死亡につながりますので
幹細胞移植を併用してはどうか、という話になります。
(=幹細胞移植併用大量化学療法)、
その幹細胞を自分の末梢血から得るという方法もあります。
自分の末梢血移植であれば拒絶反応は出ませんから安全ですね。
(=自己末梢血幹細胞移植)
以上を全部組み合わせたものが
自己末梢血幹細胞移植併用大量化学療法 という長い名前の治療法です。
もちろん生きるか死ぬかの苦しい治療法ですが、
2年間無病生存率が47~57%という、すばらしい成績です。

ただし、登録される症例数が少なすぎるため
標準治療法という結果とはなっていません。
肯定的な論文も否定的な論文もあります。

肺小細胞癌の再発例では、全身状態は良好に見えても
生存期間中央値は8ヶ月です。
とくに放射線照射がすでにおこなわれていれば
再照射や追加照射は不可能なことが多く、
治療手段は限られたものとなってしまいます。

肺癌についての記事や手記、ブログを読む時には
小細胞肺癌か非小細胞肺癌か、ということに
注意を払って読むようにしてみてください。

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真の緩和ケアとは何か

昨日は広島赤十字・原爆病院 地域医療連携研修会に出席してきました。
講師は国立病院機構新潟病院 副院長 中島孝 先生
現代に求められる真の緩和ケアとは何か?
~地域在宅ケアと診療所の在り方を英国緩和ケア運動の実際から考える~

日赤病院は5年後をめどに病棟の建て替えをおこなうようですが、
(耐震基準をクリアしなければいけなくなったため)、
その時に緩和ケア病棟も作ろう、
そのために緩和ケアの勉強をおこなっておこう、
という文脈があるのだそうです。

中島先生はセントクリストファーホスピスについては日本で一番詳しい一人である、
と自負されていました。
以前 広島県内で活躍されていた看護師の阿部さんも
このホスピスで研修されていたことがあり
非常に詳しいおひとりのようです。

ところで
中島先生は非常に多くの内容を語られ、
時間の関係でかなりはしょっている部分があります。
これまで緩和ケアに取り組んでいない医師・看護師等にとっては
難しい・理解しづらい講演だったでしょう。
(日本語にしにくい部分は英語でそのままどんどん展開されましたしね。)

当方はほぼ理解できました。
懇親会のときに当方の理解を
「ひとことでまとめると、こういうことでいいですか?」
と確認にいき、
「そのとおりです」 と。
これまで私が取組の中から考えてきたことが間違っていないこと、
イギリスの緩和ケア運動の方向性と一致していることを確認でき
非常に元気づけられる講演会となりました。


一般の方に知っておいていただきたい、まず一番重要なポイント。
緩和ケアというのは、癌患者だけのものではない、ということ。
日本では緩和ケア病棟に入れるのは癌末期とエイズのみです。
そういう制限をつけてしまっています。
しかし本来の緩和ケアというのは、
生命を脅かす疾患すべてが対象のはずです。
癌に限定された「日本の緩和ケア」は問題です。
本来のありようから離れてしまっています。

→解説
 在宅では、疾患による差異はありません。
 当院では認知症でも、神経難病でも、呼吸器難病でも、
 家で過ごしたい、という選択をされた方には
 在宅緩和ケアをおこなっています。
 日本の病院の緩和ケアが問題 ということです。

第2点.
英国の緩和ケアという場においては、
緩和に役立つことは何でも取り入れています。
たとえば
緩和的手術、緩和的化学療法、緩和的放射線治療・・・等々、
必要性があればあたりまえに実施されています。
そのために、医療費を包括にはしていません。
ところが日本の医療制度では、緩和ケア病棟は包括医療になっています。
一日の医療費が決められているのです。
その状況では、お金のかかる医療は緩和ケア病棟では提供されなくなります。
赤字になるためです。
たとえば、
緩和ケア病棟では輸血しません、とか
麻薬は全部注射に切り替えられてしまう、とか
(麻薬は内服や貼り薬より注射のほうが激安なのです)、
必要な医療すら満足に受けられない緩和ケア病棟があることも
当方も知っています。
在宅緩和ケアよりはるかにレベルの低い緩和ケア病棟というのが
実際にあるのです。
中島先生は、緩和ケアを包括医療にするのは間違っている、
とお話されました。

→解説
 在宅緩和ケアでは、医療費は包括になっていません。
 包括なのは「緩和ケア病棟」です。
 最期は緩和ケア病棟で、と漠然と思っておられる方もおられますが、
 質の低い緩和ケア病棟より、在宅緩和ケアのほうが
 よほどいい環境を提供できると思います。

長くなりました、
一般の方にぜひ知っておいていただきたい点は上記2点です。
イギリスおよび当院の目指す方向性について、
続きは後日にさせてください。

東広島市 次郎丸 デザートのアイス。
P1010372.JPG広島ブログ
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ホットワイン

すごく寒くなりました。
風が冷たいですね。

当院では先週から冬モードになっています。
午前中は床暖房を稼働。
朝の早い時間帯はエアコン暖房もいれています。
レントゲン装置も冷たくないように、
体に触れる部分を電気毛布の小さなもので温めています。
内科の診察は、どうしても服を脱いでいただくことが多くなるので
部屋や機材を暖かくしておくことが必要なんですね。
もちろん、手指を温める充電式カイロも稼働しています。
ブログに描かれている似顔絵のように、
右手をポケットにいれてあるカイロであたためて
それから診察することも多いのです。
ポケットに右手を入れているのは、このような理由があるのです、
本当に細かい特徴までとらえて描かれているイラストです。


昨日は昼前にLa Vie en rose Ⅳ に行き、
その後、たまっていた書類を片付け、
気がつくと夜8時。
結婚記念日だったので、外食しようか、となりましたが
寒いので近所のラーメン店に決定。
海風堂
http://kaifudo.net/

帰ってもやっぱり寒いので、
熱燗を飲もうとしましたが日本酒がない。
そこで、赤ワインをレンジで温めてホットワインにしてみました。
ホット赤ワイン、はじめて試みましたが、けっこういけますね。

とんこつ醤油の大盛りとギョーザ。
a ra-men.jpg広島ブログ
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La Vie en rose Ⅳ

本日は、黒瀬文化センターで開催されている
La Vie en rose Ⅳ に行ってきました。
孫に、と 手作りバッグを購入しました。
P1010864.JPG

ここに来て、佐世保バーガーを買って食べるのも楽しみ。
緩和ケア医は年に1回しかハンバーガーは食べません。
それがこのK’sバーガーです。
ジャンクフードは食べないと決めていて
マ○ドナルドのバーガーなどは全く食べないのですが、
ここのバーガーはジャンクフードではなく別物。
以前は早々に完売になったので
今回は11時半前から並んで一番乗りで購入しました。
P1010866.JPG

コーヒーは、コーヒーストーリー ニシナ屋さんの
本格ドリップ ホットコーヒー。
いれたてなので、香りがすごくいいです。
幸せな気分になりますね。
P1010862.JPG広島ブログ
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