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自分の判断で使う癌鎮痛薬

21日(木)は、広島市民病院で開催されたがん医療従事者研修会に参加してきました。
テーマ:PCAについて
講師は広島市民病院 緩和ケアチーム 武藤 純先生(麻酔科)でした。


ヤマサキナビスコカップ
デオデオ本店1階に優勝杯が飾ってあります。
ぜひがんばってもらいたいですね。
yamasaki3.jpg広島ブログ
★インフルエンザ情報
広島市衛生研究所の検査結果では、先週の新型インフルエンザに続いて、A香港型が患者1人(男性・11歳)から検出されています(10月20日現在速報値)。
http://www.city.hiroshima.lg.jp/www/contents/0000000000000/1268284008999/index.html
宮崎県都城市の都城高専の学生寮で、新型インフルエンザの集団感染が発生
2010年10月21日09時13分 読売新聞
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20101020-OYT1T00542.htm?from=y10
A香港型H3N2と新型2009A/H1のどちらが今シーズンの主流になるのか
まだわかりません。


さて、がんの鎮痛薬の使い方。
これまでの方式をちょっと考えてみましょう。
たとえば、入院中に痛みがある時、
ナースコールを鳴らして、「痛いから痛み止めを下さい」
なんて告げるとしますね。
すると看護師さんは、
「主治医に聞いてみますので、ちょっとお待ちくださいね」
と答えて、その場を離れていきます。

主治医がすぐに連絡つけばいいのですが、
何らかの理由で連絡がつきにくいこともあります。
休日や夜間、学会出張中、手術中など。
すぐには電話に出られないこともあるのです。
主治医からの痛み止めの指示をもらって 患者の手元に薬が届くまで
数分ならいいほう、数十分かかることもあるでしょう。

待たされている間、
痛みで苦しんでいる患者・家族は、
「もう~! 痛くて苦しんでいるのだから、早くしてよ!!」
と思うことでしょう。

患者さんを痛みで苦しめるようではいけません。
そこで対応策としては
方法1:看護師にあらかじめ指示を出しておく方法。
痛みがあれば この薬をこれだけ使用、
熱があればこれこれ、
便秘であればこれこれ、
というように、想定される主要な事態に対応指示を出しておくのです。

この方法は、多くの病院でおこなわれています。
麻薬の臨時増量などもこの方法で使用されることが多いように思われます。
いちいち医師の決済をあおがなくてよいので、いい方法ですね。


でも、
もっと工夫できます。
方法2:患者にあらかじめ指示を出しておく方法。
患者があらかじめ薬を持っていて、使用方法を学んでおけば
看護師を呼ばなくても自分の判断で薬を使用することができます。
これだと、苦痛症状が出たとき、
ナースコールを鳴らしたりする手間が不要になるので
ただちに薬による対応ができますね。

PCA というのは
鎮痛剤の持続点滴・持続皮下注射をおこなっている時に
痛みがでれば患者の判断で臨時に増量していいですよ、
というシステムです。
痛い時にボタンを押せば、1回分の注射薬が臨時に増量できるのです。
痛ければいつでも薬が増やせる、というのは安心感につながりますね。
今回の研修会は、そのお話でした。


在宅医療をおこなっていると
ナースコールがあるわけではありませんので
医師や看護師に連絡し駆けつけてくるまでには数十分かかります。
連絡を受けてから対応を考える、というのでは遅いのです。
「あらかじめ起こりうる事態を想定し、
対応策を指示し、備えておく」
ということが何より重要になります。

そこで
あらかじめ数種類の臨時薬を使用可能にして使用方法などの説明をおこなっておく、
ということをやっています。
自分の判断で臨時薬を使用していいですよ、と。
鎮痛薬、解熱剤、吐き気止め・・・等々。

どのような事態を想定し事前に準備できるか、というのが
在宅担当医の腕の見せどころ、なんです。

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県内どこでも同じ癌医療

10月20日(水)、中区医師会 第9回病診連携総会に出席しました。
講演
・大腸癌 地域連携パスについて
 広島記念病院 宮本勝也 先生
・C型慢性肝炎インターフェロン地域連携パスについて
 あかね会土谷総合病院 荒滝桂子 先生

こうしたパス(治療や検査のスケジュール・計画表)が どんどん出来ています。

病院と診療所では、
「やっぱり病院のほうが安心だ」、
と思っておられる方が多いと思います。
でも
こうした連携パスに従っていけば
病院の外来と同じ診療を診療所で受けることができるのです。
診療の質が確保される、というわけです。
病院と縁が切れる、という心配もありません。
(何かあったらすぐ入院を引き受けていただけます)

いつ頃、どんな検査を受ければよいのか、
どういう異常値を見たら急いで病院に紹介すればよいのか、
などがわかりますので
「専門分野ではないので どうしたらよいか よくわからない」
という事態はなくなります。
近所のかかりつけ医で、専門医と変わらない医療が受けられるのです。

今後は、がん領域での連携パスの整備がすすみます。
各病院ごとのパスではなく、市内共通あるいは県内共通のパスにしていこう
という動きもあるそうですので
実現すれば県内どこでも同じ水準の医療が受けられるようになりますね。
(実際に、C型肝炎インターフェロン地域連携パスは広島市内共通です)


田舎から何時間もかけて広島市内の大病院に通院し
終わるまで半日、一日がかり。
診療が終わった頃にはぐったり疲れる、
なんていう状況も避けられます。

がん地域連携パスが本格的に稼働するのは、もう少し先。
(県立広島病院ではすでにパスを整備・公表しており
当院も連携への参加を決定、承認されました。
先日 中国四国厚生局(厚生労働省の出先機関)から認証が届いています。)
連携参加医療機関の一覧も、そのうち公表されるでしょう。

がんの外来医療が変わります。
もう少しお待ち下さい。


弥山山頂展望台から。広島、廿日市、大竹の夜景がキレイです。
呉の製鋼所の明かりも赤々とよく見えます。
これは広島市の夜景。
マリーナホップの観覧車、その近辺の花火もよく見えました。
P1130419.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
沖縄県では、各地で患者が集団発生しはじめているようです。

宮古、中部、中央の3保健所管内の医療機関、介護施設、保育園でインフルエンザの集団発生が報告されており、県は流行の兆しがあるとして注意を呼び掛けている。
Yahooニュース 琉球新報 10月21日(木)10時10分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20101021-00000004-ryu-oki

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広島で生の落語を聞く会

☆広島で生の落語を聞く会(通称:生らくご会)☆
緩和ケア薬剤師です。ちょっと古い話ですが、10月10日は第8回生らくご会「柳亭市馬独演会」でした。

お席亭(寄席では主催者を「おせきてい」と呼びます)の上村里花さんの人選は素晴らしいです。http://namarakugo.e-know.jp/
お江戸では超人気者、チケットは即日完売みたいな師匠を次々と広島へ呼んでしまうのですから。ハズレなしです。

参加者も広島ブログの有名人が続々と!
Kumiさま http://19560912les.at.webry.info/201010/article_5.html
女社長さま http://nishinaya.exblog.jp/d2010-10-11
反面教師!ナナパパ http://blog.goo.ne.jp/yuusakata/d/20101011
マダムはせがわ http://nagomicafe.exblog.jp/d2010-10-12
などなど・・・
しかも今回は色物さんが(寄席では落語以外を色物といい、寄席の入り口などに落語家は黒文字名札、それ以外は赤文字名札を掲示だったりします)紙切りの楽一さん!
会場のリクエストに応じてその場で「できません」などと野暮なことは言わずにA4サイズの白い紙をハサミで黙々と切って、皆様にお披露目した後、くださるのです。
「松竹梅」「月に雁」とおじさんが続いたので私が「イチロー」と声をはりあげたら、「まさか、小沢一郎ではないと思いますので、マリナーズのイチローをお切りいたします。」となかなかの作品をいただきました。

この作品は11月4日の広島生@アクティブリングのナナパパの部屋http://19560912les.at.webry.info/
へ持って行きますのでぜひ!お見逃しなく!

生らくご会次回以降の予定は、
・第九回2010年11月3日『立川生志』
・第十回2011年1月23日『柳家喬太郎』です。
落語は「その話はストーリーもオチも知ってるよ~」という有名な話でも、話をされるかたによって違うんです。
何度聞いてもおもしろいんです。
ぜひ、ライブの楽しさを味わってください!

今月の花 ガーベラ、ダリア、ケイトウ、カラー、トルコキキョウ、バラとカボチャの実
konsyuu.jpg広島ブログ
★インフルエンザ情報
藤岡市立鬼石北小 1、3年学年閉鎖 群馬
2010.10.20 02:27
群馬県は19日、藤岡市立鬼石北小学校(同市浄法寺)でインフルエンザとみられる集団風邪が発生し、3年生を14~15日、1年生を18~19日、それぞれ学年閉鎖したと発表した。
同校では2年生5人が同様の症状を訴え欠席したため、13~15日に同年生を学年閉鎖。
ウイルス検査の結果、5人はいずれも季節性インフルエンザ(A香港型)と診断された。
http://sankei.jp.msn.com/region/kanto/gunma/101020/gnm1010200227004-n1.htm
ここはA香港型の流行です。
まず2年生が学年閉鎖
次いで1年、3年が閉鎖したようです。
学校の半分が閉鎖になるという状況です。

もう1件
新型インフルエンザ:学生寮で12人--都城 /宮崎
毎日新聞 10月20日(水)17時55分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20101020-00000297-mailo-l45
こちらは新型インフルエンザ2009A/H1と確認されていますね。
集団生活をしていると流行しやすいです。

もう1件
人気バンドHYのボーカルがインフルエンザ発症 東北4公演を延期
オリコン 10月20日(水)16時32分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20101020-00000010-oric-ent
若くて元気な人にも感染します。
体力があるとか、若いとかいうのは関係ありません。

今シーズンの流行はあなどれません。
昨年、感染していない人は新型2009A/H1にかかる可能性は高いです。
しかし、どちらかというとA香港型のほうが重症化しやすい。
高齢者がA香港に感染すると命取りになる可能性が高いです。

ワクチン接種、まだの人は急ぎましょう。

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ビタミンDが欠乏すると認知症に

ビタミンDが欠乏している高齢者は、ビタミンDが充足した高齢者に比べて認知機能の低下が有意に早いことが、英Exeter大学のDavid J.Llewellyn氏らの研究で明らかになった。論文は、Arch Intern Med誌2010年7月12日号に掲載された。
日経メディカルオンライン8月5日
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/etc/201008/516249.html
原文は以下(英語)
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/170/13/1135


***
米国と欧州に住む高齢者にはビタミンD不足例が多く見られており、市中在住の高齢者の40~100%がビタミンD欠乏状態だとの報告もある。

ビタミンDは骨折や様々な慢性疾患に関係することが知られている。しかし、認知機能の低下とビタミンDの関係を調べた前向き研究はこれまでなかった。

著者らは、イタリアで98年から06年まで追跡、858人を分析対象とした。
ベースラインの認知機能検査では、その時点の血清ビタミンD値が低いほど認知機能が低いことが示唆された。MMSEのスコアは、重症欠乏群が23.7、欠乏群が25.2、不十分群は26.0、充足群は26.3だった。
血清ビタミンD充足群に比べ、重症欠乏群では、MMSEによる認知機能低下のリスクが1.6倍だった。ビタミンD値が低いほど認知機能低下リスクは高く、傾向性のP=0.02となった。
***

ビタミンDは骨にとって大切だ、
というのは一般の方にも知られてきていると思います。
でも、
ビタミンDの働きはそれだけではないのですね。
私は大学院生のとき「マクロファージ」という細胞を扱っていました。
細胞の機能分化にもビタミンDは関与しているのです。
ビタミンDを添加して細胞培養をおこなったりしていました。

認知症にも関連しているかもしれない、
ということになると、また新しい展開がみられるかもしれません。
とりあえず言えることは
カルシウム、ビタミンDを多く摂取するよう心がけ
日の光を浴びて運動する時間を作りましょう、
ということでしょう。
いつもおこなっている生活指導ですね。


上級編(読み飛ばしてかまいません)
この類のデータを読むときには
バイアスを考えておく必要がありそうです。
ビタミンD欠乏者は骨粗鬆症、圧迫骨折をおこしやすい。
その結果、歩くことが減り、他人との交流も減るであろう。
ひどい人は寝たきりになるかもしれない。
そういう環境では認知症が進行しやすいであろう。
という一連の結果を見ているのであって
ビタミンDの直接作用とは違うのではないか、ということです。
さらに
ビタミンDが不足している、ということは
その時点で日光を浴びることが不十分である、ということを示しており
外出がすでに減っている状況にあったのではないか。
つまり、すでに認知症があり閉じこもりの症状が出始めていた者が
この研究の中に含まれていた、ということを示すだけではないのか。
ということも考えないといけないように思います。


弥山山頂展望台から。夕焼けがキレイです。
日没して終わり、ではなく、さらに30分くらいは光景が刻々と変わります。
また、日没の方角だけではなく、反対側の方角もキレイだったりします。
P1130410.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
仙台市で集団発生。
園児20人と職員5人、このうち園児2人は入院。
A香港型(H3N2)が検出されているそうです。
2010年10月19日(火曜日) 河北新報
http://www.kahoku.co.jp/news/2010/10/20101019t13020.htm

小児は重症になりやすく入院を要する状況になることもあります。
ワクチンを早めに受けておきましょう。

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グルコサミン、コンドロイチンには関節痛緩和の効果なし

土日に弥山山頂で星を見る会をやっていました。
そのために、新聞を読めなくて
月曜日に土日月の3日分を読みました。
廿日市で園児11人の新型インフルエンザ患者が発生した保育園があります。
うーん、毎日読まないといけませんね。


少し古くなった情報。
出しそびれていました。

股関節や膝の変形性関節症(骨関節炎:OA)の痛みを緩和する目的で多くの人がグル
コサミンおよびコンドロイチンのサプリメント(健康補助食品)を利用しているが、
このようなサプリメントに治癒効果があるとのエビデンス(科学的証拠)は認められ
ないことが、大規模研究の新たな分析によって示され、
英国医師会誌「BMJ」オンライン版に9月16日掲載された。

英語です
http://consumer.healthday.com/Article.asp?AID=643238
ヘルスデージャパンのサイト。日本語です。
http://www.healthdayjapan.com/index.php?option=com_content&task=view&id=2690&Itemid=37

一部のみ紹介します。
***
スイス、ベルン大学のPeter Juni博士は「評価した2つのサプリメントのいずれも、患者の疼痛緩和という点で、臨床的に意義のある有益性は認められなかった」
と述べている。

今回の研究では、3,800人強の膝または股関節の関節炎患者を対象とした10件の無作為化臨床試験の結果を分析。
いずれの試験もサプリメント使用者群と非使用の対照群を比較したものであり、
グルコサミン、コンドロイチンのいずれかまたは両方を使用する患者の疼痛レベルの変化をプラセボ(偽薬)との比較や互いの比較により検討したものであった。
全データの検討の結果、コンドロイチンおよびグルコサミンには、
関節痛または関節腔狭小化に臨床的に意義のある効果はないことが判明した。

ただし、
もし患者がすでにこのようなサプリメントを使用しており、
実際に効果を感じている場合には(疾患の自然経過やプラセボ効果によるものである可能性
が高いが)、
有害であるとのエビデンスはないことから、
積極的に使用を止める理由はないと述べている。

米マイアミ大学ミラー医学部のAndrew Scherman博士も、
このようなサプリメントが役立っていると報告している患者がいることを認めており、
使用しても(費用がかかる以外に)害はないだろうとする一方で、
サプリメントの製造元による表示内容については、
大規模研究でその有効性が認められない限り、見直して精査する必要がある
と指摘している。
「現時点では有効性を認める研究は存在しない」と同氏は述べている。
***

まとめると
グルコサミン・コンドロイチンが関節痛に有効だという証拠はない。
金がある人は止めなくてもかまわない(金を失うだけで害はない)だろう。
ただし製造業者は大規模研究をおこなうべきであり
そうでない限り効能効果についての表示内容を改めるべきであろう。
(効果があるかのような宣伝は止めるべきである)
ということになります。

通販テレビ番組やテレビCM、新聞の全面広告で盛んに宣伝し販売しています。
これだけの宣伝を打てる、ということは
「もうかる商品」ということです。
適正価格はもっとずっと安い、ということなのかもしれないですね。
いや、そもそも購入する必要がない商品だ、と言えるでしょう。


弥山山頂展望台から。夕日が沈むところ。
ロープウェー下り最終便が17:30。
それを過ぎても山頂付近に残っている観光客がいましたが
急いで下山しないと ほどなく日没です。
真っ暗な山道は非常に危険。
宮島には、マムシもいるのです。
早く下山するよう伝えましたが、無事に下山できたのでしょうか・・・。
P1130401.JPG広島ブログ
★インフルエンザ情報
廿日市市の津田保育園では1~4歳の11人、友和保育園では1歳1人の新型インフルエンザ感染が確認された。
中国新聞10月16日
http://www.chugoku-np.co.jp/Health/An201010160159.html

子どもは過去のインフルエンザの抗体を持っていないので
感染もしやすいし、重症化もしやすいです。
早めにワクチンを受けておきましょう。

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